Примерно у трети всех пациентов с эпилепсией заболевание имеет фармакорезистентную форму [1][2], что означает невозможность контроля над приступами при помощи стандартного лечения. Медицинские и социальные последствия височной фармакорезистентной эпилепсии (ФРЭ) серьезны и могут представлять угрозу для здоровья пациента. Приступы, степень тяжести височной ФРЭ и побочные эффекты лекарственной терапии связаны с повышенным риском развития психических и когнитивных нарушений, ухудшения физического состояния и социальной дезадаптации больных.

Среди различных клинических форм эпилепсии у взрослых пациентов с фармакорезистентностью наиболее распространенной является симптоматическая (структурная) фокальная эпилепсия, особенно с локализацией очага в височной доле [3]. Основной метод лечения этой патологии – хирургический. Оперативное вмешательство при височной ФРЭ подразумевает иссечение медиального височного комплекса с дополнительной резекцией полюса височной доли при антеромедиальной височной лобэктомии (АМВЛЭ) или без дополнительной резекции полюса височной доли при селективной амигдалогиппокампэктомии (САГЭ).

Цель операции при височной ФРЭ заключается в полном прекращении или значительном снижении частоты и тяжести эпилептических приступов, улучшении социального и трудового статуса, а также в повышении качества жизни пациентов при минимальных послеоперационных осложнениях. Однако нет общепризнанного мнения относительно эффективности различных методов лечения и факторов, влияющих на благоприятный или неблагоприятный исход оперативного вмешательства в отдаленном периоде.

Цель – оценка результатов хирургического лечения и выявление предикторов неблагоприятного исхода оперативного вмешательства у пациентов с височной ФРЭ в отдаленном послеоперационном периоде.

За период с июня 2020 г. по июнь 2023 г. на базе ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» Российской академии наук проведено обследование 51 пациента с височной ФРЭ с целью решения вопроса о хирургическом лечении, а также после выполненного оперативного вмешательства.

Всем пациентам выполняли физикальное, неврологическое и нейропсихологическое обследование, лабораторные и инструментальные исследования (магнитно-резонансная томография (МРТ) по эпипротоколу, электроэнцефалография (ЭЭГ), видео-ЭЭГ-мониторинг). По показаниям некоторым больным проводили позитронно-эмиссионную компьютерную томографию головного мозга с 18F-фтордезоксиглюкозой. У всех пациентов имелось верифицированное структурное поражение мозга по данным МРТ, локализация которого в подавляющем большинстве случаев совпадала с данными видео-ЭЭГ-мониторинга и семиотикой приступов.

В исследуемой когорте было 28 (54,9%) мужчин и 23 (45,1%) женщины. Медиана возраста составила 33,40 (26,59; 39,50) года, средний возраст начала заболевания – 17,65±13,48 года, средняя длительность заболевания до проведения оперативного вмешательства – 18,21±12,83 года. В соответствии с возрастной классификацией Всемирной организации здравоохранения 2017 г. пациентов молодого возраста (от 18 до 44 лет) было 42 (82,4%), среднего (от 45 до 59 лет) – 6 (11,8%), пожилого (от 60 до 74 лет) – 3 (5,9%).

По данным МРТ у больных височной ФРЭ выявлены склероз гиппокампа (72,5% случаев), сочетание мезиального склероза гиппокампа с фокальной кортикальной дисплазией (23,5%) и объемные образования височной области (3,9%).

В 38 случаях (74,5%) была проведена антеромедиальная височная лобэктомия (АМВЛЭ), в 13 (25,5%) – селективная амигдалогиппокампэктомия (САГЭ).

Общая характеристика пациентов и их распределение в зависимости от метода оперативного вмешательства приведены в таблице 1.

Результаты хирургического лечения оценены у 51 (100%) пациента через 6 мес после операции, далее у 43 (84,3%) человек через 1 год, у 20 (39,2%) – через 2 года. Для оценки использовали классификацию исходов операции Engel (1993 г.) [4]. Исходы по Engel классов I и II считали благоприятными, классов III и IV — неблагоприятными [5]. Изучение результатов хирургического лечения осуществляли посредством очной консультации и/или телефонного интервьюирования пациентов.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ SPSS 27.0 (IBM, США). Применяли методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали расчет среднего арифметического значения и среднеквадратичного отклонения (М±m), медианы (Me), интерквартильного размаха (Q25; Q75), 95% доверительного интервала (ДИ). Проверку гипотезы о нормальности распределения количественных величин осуществляли с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Параметры, подчиняющиеся нормальному распределению, описаны в виде «М±m», а не подчиняющиеся нормальному распределению – в виде «Ме (Q25; Q75)». Также использовали t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна–Уитни, χ2 Пирсона, точный критерий Фишера, критерий Краскела– Уоллиса, критерий Уилкоксона, непараметрический корреляционный анализ Спирмена (ρ). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Доли пациентов со значительным контролем над приступами (классы I/II по классификации Engel) через 6 мес, 1 год и 2 года после операции составили 82,4%, 72,1% и 55,0% соответственно. Подробный анализ классов (подклассов) исходов с их описанием у всех больных ФРЭ представлен в таблице 2.

Следует отметить, что доля пациентов, относящихся к классам I/II по Engel, имеет тенденцию к уменьшению со временем после операции, а доля больных с классами III/IV по Engel – к увеличению. У пациентов с классами I/II по Engel получены статистически значимые различия по исходам операции между периодами наблюдения 6 мес и 1 год (p=0,005), а также между периодами наблюдения 6 мес и 2 года (p=0,025). При этом у больных с классами III/IV по Engel не было обнаружено статически значимых различий по исходам операции между периодами наблюдений 6 мес и 1 год (p=0,083), а также 6 мес и 2 года (p=0,157).

У пациентов, подвергшихся АМВЛЭ, отмечен более успешный контроль над приступами (Engel I/II – 84,2%) по сравнению с больными, которым проводили САГЭ (Engel I/II – 76,9%), через 6 мес после операции (p=0,010) (рис. 1).

Также обнаружено статистически значимое уменьшение частоты приступов в первые 6 мес после хирургического вмешательства среди пациентов группы АМВЛЭ (p=0,001) в сравнении с группой САГЭ (p=0,053).

Из предикторов неблагоприятного исхода оперативного лечения рассмотрены возраст пациентов, длительность заболевания до операции, наличие эпиактивности в послеоперационном периоде, повторное хирургическое вмешательство, наличие фокальных приступов с эволюцией в билатеральные тонико-клонические и частые приступы до операции.

Возраст

Хороший контроль над приступами (Engel I/II) через 6 мес после операции отмечен у 36 (85,7%) пациентов молодого возраста, у 4 (66,7%) больных среднего возраста и у 2 (66,7%) пациентов пожилого возраста, но достоверного отличия между показателями разных возрастных групп не обнаружено (р=0,318) (рис. 2).

Сопоставление результатов исхода операции у групп молодого, среднего и пожилого возраста через 6 мес после хирургического вмешательства выявило слабую корреляционную связь (ρ=0,190) между возрастом и неблагоприятным исходом по Engel (р=0,182; 95% ДИ 0,103–0,432).

Длительность заболевания

Обращала на себя внимание умеренная корреляционная связь (ρ=0,383) между длительностью течения эпилепсии до операции и неблагоприятным исходом вмешательства (р=0,006; 95% ДИ 0,111–0,601).

Частота приступов

Сопоставление исходов оперативного лечения с разной частотой приступов отражено в таблице 3. Пациенты со средней частотой приступов и редкими приступами имели тенденцию к более выраженному улучшению (Engel I/II) по сравнению с больными с частыми приступами, но статически значимой разницы не наблюдалось (p=0,856) (рис. 3).

Вид приступов

Анализ взаимосвязи вида приступов с исходом операции через 6 мес представлен в таблице 4. Доля пациентов с фокальными приступами, имеющих показатель Engel I/II, несколько выше по сравнению с таковой у больных с фокальными приступами с нарушением сознания и эволюцией в билатеральные тонико-клонические, но статически значимой разницы не выявлено (p=0,677) (рис. 4).

Наличие эпиактивности

Данные послеоперационной ЭЭГ приведены в таблице 5. Больные, у которых не было эпиактивности по результатам ЭЭГ после хирургического вмешательства, имели более выраженное улучшение (Engel I/II) по сравнению с пациентами с эпиактивностью, при этом различия были статистически значимы (p=0,010) (рис. 5).

Повторное хирургическое вмешательство

Анализ результатов операции в зависимости от проведения повторного хирургического вмешательства представлен в таблице 6. У 11 больных, которым вначале была выполнена САГЭ или селективная резекция эпилептогенного очага (при фокальной кортикальной дисплазии), наблюдался незначительный эффект. В связи с этим они были повторно прооперированы с использованием метода АМВЛЭ. У 7 пациентов из 11, которым проводилась повторная резекция в виде АМВЛЭ, отмечено значительное улучшение (Engel I/II). Тем не менее было выявлено, что в целом повторное оперативное вмешательство приводит к худшим результатам по Engel – к увеличению доли классов III/IV (p=0,011) (рис. 6).

В настоящее время накапливаются данные о результатах позднего периода хирургического лечения пациентов со структурной височной ФРЭ после различных видов операций [6]. Однако пока не существует общего мнения относительно эффективности различных методов лечения, а также факторов, влияющих на благоприятные и неблагоприятные исходы оперативного вмешательства.

Ряд исследований подтверждает позитивное действие резективной хирургии при ФРЭ. Тем не менее в научных кругах ведутся дискуссии об оптимальном объеме резекции при височной ФРЭ, где АМВЛЭ сравнивается с САГЭ с точки зрения улучшения контроля над приступами, качества жизни, а также нейрокогнитивного и нейропсихологического состояния [7–14]. Отсутствие крупных слепых рандомизированных исследований, сравнивающих два подхода, увеличивает неопределенность в интерпретации результатов. В связи с этим в реальной практике выбор хирургического метода остается на усмотрение конкретных специалистов исходя из их практического опыта. По результатам нашего исследования обнаружено, что у пациентов, пролеченных методом АМВЛЭ, наблюдался более благоприятный исход в отношении контроля эпилептических приступов по сравнению с больными, оперированными методом САГЭ, у которых отмечен незначительный эффект по Engel.

Сравнение хирургического лечения пациентов с височной ФРЭ с медикаментозным показывает, что операция не всегда приводит к положительному результату. В 15% случаев хирургического вмешательства результаты остаются неудовлетворительными, несмотря на данные, указывающие на улучшение исходов после операции [15][16]. Это может быть связано с различными факторами, такими как наличие предоперационных билатеральных тонико-клонических приступов [17], длительность заболевания до операции [10], возраст пациентов [18], высокая частота эпилептических приступов [19], наличие эпилептиформной активности после хирургического вмешательства на ЭЭГ [10], ранние послеоперационные приступы [20] и раннее прекращение приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) после операции [21].

По данным нашего исследования, доля пациентов, относящихся к классам I/II по Engel, имеет тенденцию к уменьшению со временем после операции, а доля пациентов с классами III/IV по Engel – к повышению. Есть несколько предположительных причин снижения показателя эффективности хирургического лечения в долгосрочном периоде. Прежде всего, это неполная оценка выборки, так как через 6 мес после операции была оценена вся наша выборка (51 пациент), через 12 мес – 84,3% (43), а через 24 мес – только 39,2% (20). Это могло быть связано с рядом факторов: положительным эффектом операции, который не мотивирует пациента на повторный прием для динамической оценки его состояния и проведения контрольной ЭЭГ. Кроме того, возвращение больных после операции в свой регион затрудняет связь с ними, а некоторые игнорируют электронные сообщения. В связи с этим пациенты с I/II классами по Engel могли чаще прекращать участие в исследовании, чем с III/IV классами, – соответственно, доля последних увеличивалась.

Анализ ряда предикторов менее успешного (неблагоприятного) исхода хирургического лечения позволил отнести к ним длительное течение эпилепсии до операции, наличие эпиактивности по данным ЭЭГ в послеоперационном периоде, повторное хирургическое вмешательство. Как потенциально возможные предикторы рассматривались возраст пациента, наличие фокальных приступов с эволюцией в билатеральные тонико-клонические и более частые приступы до операции.

Следует отметить, что наличие эпилептиформной активности по данным ЭЭГ после хирургического вмешательства, несомненно, играет значительную роль в прогнозировании течения послеоперационного периода, что требует дальнейшего динамического контроля ЭЭГ и адекватной коррекции ПЭП. Применение ПЭП после операции имеет крайне важное значение, поскольку раннее прекращение их приема в послеоперационном периоде может привести к рецидиву эпилептических приступов и ухудшению результатов хирургического лечения [20].

Полученные результаты подтверждают высокую эффективность и безопасность хирургического лечения структурной ФРЭ височной локализации и соответствуют данным литературы. У пациентов после АМВЛЭ отмечаются более благоприятные исходы по контролю над приступами по сравнению с больными после САГЭ с незначительным эффектом операции по Engel. Эффективность оперативного вмешательства у пациентов с ФРЭ связана с высокой вероятностью устранения источников эпилептогенной активности и подавления механизмов возбуждения, вызывающих эпилептические приступы. Изучение причин неудачных результатов хирургического лечения и выявление прогностических (неблагоприятных) факторов исхода операции приведут к полному контролю над эпилептическими приступами или снижению их частоты, а также уменьшению негативных проявлений, связанных с эпилепсией.