Какими терминами следует описывать электрическую активность, зарегистрированную в ходе рутинного электроэнцефалографического (ЭЭГ) обследования? Что указывать в заключении, а чего лучше не писать? Что ожидает увидеть в ЭЭГ-заключении врач, направивший пациента на обследование? Ответы на эти вопросы в настоящее время неоднозначны. Ведутся жаркие споры вокруг данной темы.

Одной из причин такого положения дел является достаточно активное развитие самой методики ЭЭГ и нашего понимания тех результатов, которые дает нам этот метод исследования. Если 10–20 лет назад в ЭЭГ-заключениях обычно можно было встретить такие фразы, как «ирритация коры», «дисфункция срединных структур», «повышенный порог судорожной готовности», то в современной практике данные термины не рекомендованы к использованию [1]. На смену классификации ЭЭГ, предложенной Е.А. Жирмунской и В.С. Лосевым в 1984 г. [2], пришла более современная классификация H.О. Lüders и S. Noachtar 2000 г. [3].

Тем не менее различные специалисты продолжают интерпретировать ЭЭГ так, как привыкли, или так, как их когда-то учили. Это приводит к неоднозначности трактовки ЭЭГ-заключений, их значительной вариативности и, как следствие, снижению эффективности диагностической ценности ЭЭГ-метода как такового. Различные программные пакеты для просмотра и анализа ЭЭГ предлагают совершенно разные варианты ЭЭГ-заключений [4].

В данном материале предложена простая пошаговая схема оценки и описания ЭЭГ-обследования, сформированная на базе текущих рекомендаций [1][3][5][6], а также описаны возможности современного программного обеспечения (ПО) в области генерации ЭЭГ-заключений по предложенной схеме.

Отсутствие единой общепринятой схемы описания результатов ЭЭГ-обследований является не только российской, но и мировой проблемой. Существуют лишь общие рекомендации. В некоторых публикациях предлагаются различные подходы к интерпретации ЭЭГ с использованием общей терминологии [7], тем не менее в разных странах протоколы ЭЭГ-заключений в настоящее время сильно разнятся.

Начиная с 2017 г. норвежская компания Holberg совместно с Международной федерацией клинической нейрофизиологии (англ. International Federation of Clinical Neurophysiology, IFCN) начала продвигать компьютеризированную систему для единообразного структурированного описания клинической ЭЭГ под названием SCORE (англ. Standardized Computer-based Organized Reporting of EEG) [8]. Данное программное обеспечение предлагает автоматизированное структурированное описание ЭЭГ-активности, однако в России оно не получило распространения из-за сложностей с переводом и сертификацией. Кроме того, эта система предоставляется только по платной подписке, которую нужно ежегодно обновлять. Стоимость годового использования системы довольно внушительная. В 2023 г. фирма Holberg выпустила SCORE-AI – обновленную систему для автоматизированной интерпретации ЭЭГ-обследований на базе искусственного интеллекта (англ. artificial intelligence, AI) [9]. Основное преимущество ее применения состоит в том, что все ЭЭГ-заключения имеют единую структуру.

В 2023 г. американская компания Natus совместно с Holberg представила систему автоматической интерпретации ЭЭГ на базе искусственного интеллекта autoSCORE (рис. 1). Система работает в фоновом режиме во время записи ЭЭГ и после окончания обследования автоматически ее интерпретирует по нескольким параметрам, для каждого из которых рассчитывается уровень достоверности в процентах. Полученные параметры выводятся в списке обследований с цветовой маркировкой. Таким образом, врач, просто взглянув на список, уже понимает, чего ждать при открытии того или иного обследования. Точность работы системы заявляется как экспертная с уровнем чувствительности и специфичности более 90% [10].

В 2024 г. в журнале Clinical Neurophysiology Practice опубликована статья М. Синкина и др., посвященная адаптации для русского языка пересмотренного глоссария терминов, наиболее часто используемых в клинической ЭЭГ, и обновленного предложения по форме заключения ЭЭГ (IFCN, 2017 г.). В приложении А к данной статье предложена стандартизация структуры и содержания ЭЭГ-заключения, которая была взята за основу предложенной ниже схемы [6].

Правовой основой для формирования заключения по результатам функционального исследования является приказ Минздрава России от 26 декабря 2016 г. № 997н1, в котором установлены правила проведения функциональных исследований.

По результатам функционального исследования в день его проведения составляется протокол функционального исследования (далее – Протокол), который заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью медицинского работника, проводившего исследование, и врача функциональной диагностики или фельдшера, выполнявшего анализ его результатов.

Протокол по результатам исследования, которое проводилось в медицинской организации (МО), направившей на него, содержит:

– наименование МО, в которой проводилось исследование, в соответствии с ее уставом, а также адрес ее местонахождения;

– дату и время исследования;

– фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения;

– технологические характеристики проведенного исследования;

– подробное описание результатов проведенного исследования;

– расчетные показатели функциональных нарушений;

– заключение по результатам исследования;

– фамилию, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, выполнявшего исследование, и врача функциональной диагностики или фельдшера, проводившего анализ результатов, контактный телефон (при наличии), адрес электронной почты (при наличии).

Протокол по результатам исследования, которое проводилось в МО по направлению из другой МО, помимо сведений, указанных выше, содержит наименование МО, выдавшей направление.

К Протоколу прилагаются функционально-диагностические кривые, графики или изображения, полученные при выполнении исследования.

При проведении функционального исследования в рамках оказания медицинской помощи в экстренной форме Протокол составляется непосредственно после исследования и немедленно передается лечащему врачу (фельдшеру, акушерке).

В диагностически сложных случаях при проведении исследований в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи и медицинской помощи при санаторно-курортном лечении врач функциональной диагностики в целях вынесения заключения может привлекать для консультирования других врачей-специалистов МО, проводящей исследование, либо врачей-специалистов, направивших пациента, а также врачей иных МО, в т.ч. с применением телемедицины. В таком случае Протокол также подписывается врачом-специалистом, осуществлявшим консультирование.

Протокол вносится в медицинскую документацию пациента, оформленную в МО, проводившей исследование.

В случае, если направление выдано для проведения исследования в другой МО, Протокол оформляется в двух экземплярах, один из которых направляется в МО, направившую пациента на исследование, а второй остается в МО, проводившей исследование.

Копия Протокола по устному запросу пациента или его законного представителя выдается указанному лицу МО, проводившей функциональное исследование.

В 2021 г. Департаментом здравоохранения г. Москвы были опубликованы методические рекомендации «Методика регистрации и формирования заключения по ЭЭГ» [1]. В документе предложены рекомендации по формированию ЭЭГ-заключения, хотя и кратко. Вот несколько рекомендаций:

– интерпретация ЭЭГ проводится в контексте диагноза и вопросов направляющего врача;

– следует использовать общеклинические термины, избегая специальной терминологии ЭЭГ;

– заключение содержит подробное описание доминирующей активности с указанием частотных, амплитудных характеристик, степени и зоны выраженности, а также ее регулярности, симметричности и степени синхронизации.

Оформлять ЭЭГ-заключение в данных рекомендациях предложено кратко, основываясь на классификации ЭЭГ по H.О. Lüders и S. Noachtar 2000 г. [3]. Таким образом, впервые в России был предложен единый современный подход к формированию заключения ЭЭГ-обследования, который также взят за основу предложенной ниже схемы.

Предложенная схема описания ЭЭГ применима для рутинных ЭЭГ-обследований, зарегистрированных в соответствии с рекомендациями экспертного совета по нейрофизиологии Российской Противоэпилептической Лиги [1]. Также предполагается, что регистрирующие электроды наложены в соответствии с международной системой «10–20%» [11][12].

Схема позволяет упорядочить информацию в протоколе обследования, сделать ЭЭГ-заключения структурированными, единообразнымии и легко читаемыми. В ПО «Нейрон-Спектр.NET» (ООО «Нейрософт», Россия) уже реализована данная схема, которая позволяет генерировать протокол ЭЭГ-обследования в полуавтоматическом режиме с дополнительной возможностью цветовой маркировки параметров, выходящих за рамки нормальных значений. Таким образом, заключение становится наглядным, его быстро создавать и легко интерпретировать.

Заключение ЭЭГ-обследования предлагается формировать по четырем разделам:

– паспортная часть (данные пациента, причины направления на обследование, цели проведения обследования, описание условий регистрации);

– описание фоновой ЭЭГ-активности (частотные, амплитудные характеристики сигнала, его регулярность, симметричность);

– описание зарегистрированной эпилептиформной активности (ЭА) или указание на ее отсутствие;

– интерпретация результатов обследования в контексте текущего диагноза и вопросов направляющего врача.

Паспортная часть заключения ЭЭГ-обследования должна содержать:

1) данные пациента:

– фамилия, имя, отчество,

– дата рождения,

– пол,

– возраст на момент обследования,

– состояние на момент обследования,

– данные предыдущих ЭЭГ-обследований (если есть),

– данные нейровизуализации (если есть),

– информация о последнем приступе (если есть),

– уровень сознания/бодрствования во время обследования;

2) причины направления на обследование:

– анамнез,

– предварительный диагноз;

3) цели проведения обследования;

4) условия регистрации:

– монтаж регистрации (количество и тип электродов),

– фильтры (фильтр нижних частот, фильтр верхних частот, режекторный фильтр),

– дата обследования,

– продолжительность обследования,

– информация о депривации сна (если есть),

– информация о медикаментозной терапии (если есть).

Фоновая ЭЭГ-активность регистрируется с закрытыми глазами, ее описание должно включать следующее:

1) доминирующая частота фонового ритма:

– замедленная (дельта-диапазон),

– умеренно-замедленная (тета-диапазон),

– соответствует возрастной норме (альфа-диапазон и выше);

2) амплитуда ЭЭГ-сигнала:

– нормальная (>20 мкВ),

– сниженная (10–20 мкВ);

3) непрерывность фоновой ритмики:

– непрерывная,

– паттерн «вспышка – подавление»,

– подавленная (амплитуда <10 мкВ);

4) симметричность электрической активности по полушариям:

– симметричная,

– легкая асимметрия (≤50% по амплитуде или ≤1 Гц по частоте),

– выраженная асимметрия (>50% по амплитуде или >1 Гц по частоте);

5) доминирующий затылочный ритм:

– регистрируется частотой ... Гц,

– замедлен,

– отсутствует;

6) лобно-затылочный градиент:

– сохранен,

– отсутствует;

7) реактивность на открывание глаз:

– сохранена,

– отсутствует;

8) депрессия альфа-ритма при открывании глаз:

– выраженная,

– невыраженная;

9) восстановление альфа-ритма при закрывании глаз:

– полное,

– частичное,

– отсутствует;

10) реакция на ритмическую фотостимуляцию:

– отсутствует,

– реакция усвоения ритма (наиболее выражена в отведениях …, или наиболее выражена в отделах головного мозга …),

– фотопароксизмальный ответ;

11) реакция на гипервентиляцию:

– физиологическая реакция,

– единичные эпилептиформные графоэлементы,

– зарегистрирован паттерн приступа.

Если в ходе обследования регистрируется большое количество артефактов, затрудняющих качественную интерпретацию ЭЭГ-сигнала, это следует указать в протоколе.

Характеристики

Для зарегистрированной интериктальной активности следует указать следующие характеристики [6]:

– морфология (тип ЭА, патологическое замедление или специальные паттерны);

– локализация или латерализация;

– временные характеристики (частота возникновения паттерна: в виде одиночных разрядов, пробеги/вспышки (в этом случае уточнить длительность и частоту)).

Для каждого зарегистрированного в ходе обследования приступа необходимо указать его семиологию и классификацию [6].

Далее приведен список типовых фраз для описания зарегистрированной ЭА в протоколе ЭЭГ-обследования:

– ЭА не зарегистрирована;

– наблюдается общее замедление фоновой ритмики;

– зарегистрированы единичные эпилептиформные разряды – редкие (≤1 в час), эпизодические (≤1 в минуту), частые (≥1 в минуту), регулярные (≥1 в 15 с);

– зарегистрирована фокальная ЭА, локализованная в отведениях …;

– зарегистрированы острые волны («спайк – волна»);

– зарегистрированы эпизоды «пик – волна», «полипик – волна»;

– зарегистрирована зубчатая дельта-активность (часто ассоциирована с синдромом Ангельмана);

– зарегистрированы комплексы «острая волна – медленная волна»;

– зарегистрирована ритмическая дельта-активность;

– зарегистрированы периодические разряды;

– зарегистрирована латерализованная ЭА в … полушарии;

– зарегистрирована мультифокальная ЭА в отведениях …;

– зарегистрирована генерализованная ЭА (первичная или вторичная генерализация);

– зарегистрированы эпизоды «пик – волна» частотой 3 Гц (абсанс);

– зарегистрирована гипсаритмия;

– зарегистрирован ЭЭГ-паттерн по типу PLEDs2;

– зарегистрированы множественные мультифокальные спайки с преимущественной локализацией в отведениях …;

– зарегистрирован фотопароксизмальный ответ (классификация по Waltz);

– зарегистрирован эпилептический статус;

– зарегистрирован рефрактерный эпилептический статус;

– зарегистрирован суперрефрактерный эпилептический статус.

Описание некоторых нормальных и условно нормальных паттернов ЭЭГ-активности

Также в данном разделе заключения необходимо описать нормальные или условно нормальные ЭЭГ-паттерны [13], если таковые зарегистрированы в ходе обследования, т.к. если этого не сделать, то может сложиться впечатление, что специалист их пропустил и не принял в оценку (табл. 1).

Нормальные и условно нормальные паттерны ЭЭГ-активности:

– генерализованная тета- и дельта-активность частотой 3–6 Гц у детей школьного возраста при гипервентиляции (вариант нормы);

– низкоамплитудная (амплитуда не превышает альфа-ритма) тета-активность в лобных отведениях частотой не ниже 6–7 Гц у детей и молодых взрослых;

– срединно-височная медленная активность 4–6 Гц у пожилых людей во время бодрствования;

– затылочная тета-активность у детей пубертатного возраста;

– теменной тета-ритм Дузе 4–7 Гц (условная норма);

– ритмическая медленная активность 3–4 Гц в затылочных отведениях, не превышающая основной ритм более чем в 1,5 раза (условная норма);

– центральный ритм Циганека 5–7 Гц (аркообразный, синусоидальный) у детей и подростков в дремоте с максимумом в области вертекса (условная норма);

– высокоамплитудная медленная активность 4–6 Гц в лобных отведениях при дремоте у детей и молодых взрослых;

– срединно-височная медленная активность 5–7 Гц в дремоте у молодых людей (условная норма).

Лямбда-волны (англ. lambda-wave) – положительные остроконечные транзиенты, возникающие в затылочных областях коры с частотой 4–5 Гц в бодрствующем состоянии, когда человек решает зрительные задачи определенного типа.

Положительные остроконечные транзиенты в затылочных областях во время сна (англ. positive occipital sharp transients of sleep, POSTS) являются положительными остроконечными волнами, напоминающими лямбда-волны и присутствующими примерно у 50–80% здоровых людей во время NREM-сна3. Они чаще всего наблюдаются у подростков и молодых людей и имеют максимальную высоту в начальной фазе сонливости, в отличие от более глубоких стадий NREM-сна.

Фантомные спайки (англ. рhantom spikes) – низкоамплитудные плохо различимые пики, возникающие в повторяющемся спайк-медленноволновом комплексе. Обычно они имеют частоту от 5 до 6 Гц с амплитудой менее 40 мкВ и длительностью пика менее 30 мс. Преобладают во фронтальных либо затылочных областях и часто наблюдаются у подростков и молодых людей. Различают два типа фантомных спайков, один из которых эпилептиформный, второй не ассоциирован с эпилепсией.

Паттерн WHAM (англ. waking, high amplitude spike) наблюдается у мужчин, регистрируется в передних отведениях во время глубокого сна, амплитуда превышает 45 мкВ. Связан с эпилепсией, особенно при резких скачках амплитуды и частоте менее 5–6 Гц.

Паттерн FOLD (англ. female оccipital low amplitude drowsy) регистрируется у пациентов женского пола в затылочных отведениях во время засыпания или сонливого состояния, имеет амплитуду менее 45 мкВ. Не ассоциирован с эпилепсией.

Положительные пики 14 и 6 Гц (англ. рositive 14 and 6 Hz spikes (Ctenoids)) – односторонние двухсинхронные или асинхронные регулярные повторения с дугообразной морфологией, которые сосредоточены в задней височной области и имеют широкое распространение. Их часто можно увидеть во время сонливости и неглубокого сна.

Вертексный острый потенциал (англ. vertex sharp potential, VSP) проявляется в виде одно- или двух- и часто трехфазных волн и поверхностных отрицательных острых волн с обращением фазы в вершине или около нее. Обнаруживается в период сонливости и NREM-сна, имеет продолжительность 100 мс.

K-комплекс (англ. K-complex) – это многофазные волны, длительность которых превышает 0,5 с, они менее резко очерчены и часто сопровождаются веретенами сна.

Доброкачественные эпилептиформные транзиенты сна, или малые острые спайки (англ. small sharp spike, SSS), или доброкачественные спорадические спайки сна (англ. benign sporadic sleep spike, BSSS), – это монофазные или двухфазные низкоамплитудные транзиенты, резко очерченные, чаще всего встречающиеся в N1- и N2-фазах сна. В основном наблюдаются у взрослых в возрасте от 30 до 60 лет. Они имеют амплитуду менее 90 мкВ и длительность более 90 мс. Чаще всего появляются в срединно-височной области и распространяются в прилегающую лобную область.

Калиточная волна (англ. wicket wave) обычно выглядит как монофазный ЭЭГ-транзиент с частотой 7,5–12,5 Гц (чаще 9–11 Гц), резко очерченный, с симметричными восходящей и нисходящей фазами. Наиболее выражена в состоянии физического покоя и не нарушает фоновую активность.

Срединно-височный тета-ритм во время сонливости (англ. rhythmic mid-temporal theta of drowsiness, RMTD), ранее известный как психомоторный вариант (англ. рsychomotor variant), – это транзиенты тета-активности, которые наблюдаются во время перехода от сна к бодрствованию, сосредоточены вокруг срединно-височной области и могут распространяться на передние и задние височные, а также на задние теменные области. Для них характерен мономорфный паттерн с резким или зазубренным контуром.

Субклинические ритмические электроэнцефалографические разряды у взрослых (англ. subclinical rhythmic electroencephalographic discharges of adults, SREDA) – это ЭЭГ-паттерн, который имеет неясное клиническое значение, но часто диагностируется как эпилептиформный. Начало ритма может быть внезапным или широко распространенным и развиваться от более медленного дельта-ритма к более быстрому тета-ритму. Он отмечается обычно во время бодрствования или поверхностного сна и может иногда активизироваться гипервентиляцией. Может иметь широкое распространение, но обычно максимален в теменной и задней височной областях, почти всегда является двусторонне синхронным и симметричным. Способен длиться от 10 с до 5 мин (в среднем от 40 до 80 с) с резким или постепенным разрешением.

Если в ходе обследования пациент заснул, в протоколе следует указать достигнутые фазы и стадии сна и наличие специфичных графоэлементов на ЭЭГ. Во сне зачастую гораздо чаще и отчетливее могут регистрироваться как эпилептиформные, так и условно нормальные ЭЭГ-паттерны, описанные выше.

Заключительная часть протокола ЭЭГ-обследования – интерпретация полученных данных, выводы. Следует помнить основное правило: ЭЭГ нозологически неспецифична, является вспомогательным методом, нельзя ставить диагноз только на основании ЭЭГ-данных.

В заключении следует указать, имеются ли изменения в ЭЭГ-сигнале, каков характер этих изменений, степень проявления и локализация. Такие изменения, как острые волны, спайки, комплексы «спайк – волна» и «острая волна – медленная волна», а также разряды следует характеризовать как эпилептиформную, а не как эпилептическую активность, поскольку перечисленные виды активности могут встречаться не только при эпилепсии, но и при других нозологических формах: неврозах, олигофрении, травмах и др. [1].

При наличии данных предыдущих ЭЭГ-записей необходимо включать их в сравнение с результатами проведенного исследования.

Современное ПО для просмотра и анализа ЭЭГ [4] имеет развитый функционал для автоматизации формирования протоколов ЭЭГ-обследований. Однако ввиду отсутствия общепринятой схемы описания ЭЭГ предложенные автоматизированные инструменты используются недостаточно широко. Представленная в статье схема оценки рутинного ЭЭГ-обследования позволяет быстро, кратко и понятно описать электрическую активность головного мозга в полуавтоматическом режиме.

Паспортная часть ЭЭГ-заключения формируется полностью автоматически с использованием данных из карточки пациента и параметров регистрации обследования. Данные заполняются техником при начале ЭЭГ-обследования и вносятся в карточку пациента. Параметры регистрации, такие как монтаж регистрации, фильтры, продолжительность записи, автоматически переносятся в протокол.

Вторая часть заключения с описанием фоновой ЭЭГ-активности может формироваться в полуавтоматическом режиме. Например, в ПО «Нейрон-Спектр.NET» при генерации протокола ЭЭГ-обследования реализовано задание предложенных параметров в диалоговом окне. Каждый параметр выбирается из списка, что обеспечивает высокую скорость формирования протокола. Значения параметров по умолчанию соответствуют нормальной ЭЭГ-активности, так что для большинства рутинных обследований изменять их не потребуется. Это также существенно сокращает время, затрачиваемое на написание типового заключения (рис. 2). Сами параметры оценки, как и списки их значений могут гибко настраиваться пользователем программы и изменяться в шаблонах протоколов.

Значения данных параметров могут иметь цветовую маркировку (рис. 3):

– зеленый цвет – параметр соответствует норме;

– желтый цвет – умеренное отклонение от нормы;

– красный цвет – выраженное отклонение от нормы.

Следует отметить, что список предложенных параметров, их значения и цветовая маркировка могут быть изменены пользователем по своему усмотрению.

Для формирования третьего раздела ЭЭГ-заключения с описанием зарегистрированной ЭА удобно воспользоваться окном «Глоссарий». Это структурированный по разделам словарь часто используемых фраз для их быстрой вставки в текст протокола ЭЭГ-обследования (рис. 4).

В глоссарии по умолчанию уже содержатся все фразы из классификации Е.А. Жирмунской и В.С. Лосева [2], H.О. Lüders и S. Noachtar [3], К.Ю. Мухина и др. [13] (рис. 5). Также у каждого пользователя программы есть возможность дополнить глоссарий своими разделами и фразами. Для вставки фразы из глоссария в протокол ЭЭГ-обследования достаточно кликнуть по ней мышкой.

Четвертый раздел ЭЭГ-заключения специалист должен написать вручную или с применением глоссария. Данная часть содержит выводы и формируется с учетом вопросов врача, направившего пациента на ЭЭГ-обследование.

Таким образом, с использованием предложенной схемы оценки и описания ЭЭГ, а также с помощью возможностей современного ПО для просмотра и анализа ЭЭГ может быть реализована гибкая и прозрачная система полуавтоматической генерации структурированных ЭЭГ-заключений. А дополнительная цветовая маркировка параметров, которые имеют отклонение от нормы, делает протокол ЭЭГ-обследования максимально наглядным и простым в интерпретации (рис. 6).

В результате проведенной работы предложена простая схема описания рутинного ЭЭГ-обследования, которая легко может быть реализована с использованием возможностей современного ПО. Широкое внедрение такой схемы ЭЭГ-заключений позволит сделать их наглядными, быстро и просто их формировать и интерпретировать, что в конечном итоге повысит эффективность и диагностическую ценность ЭЭГ-обследования как метода диагностики.

1 Приказ Минздрава России от 26 декабря 2016 г. № 997н «Об утверждении Правил проведения функциональных исследований» (https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71511460). 2 PLEDs (англ. periodic lateralized epileptiform discharges) – периодические латерализованные эпилептиформные разряды. 3 NREM (англ. non-rapid eye movement sleep) – фаза медленного сна.