Большинство публикаций, анализирующих биоэлектрическую активность головного мозга (БЭАМ) при постаноксических состояниях, посвящены регистрации бессудорожного эпилептического статуса (как исхода постреанимационной болезни взрослых), а также дифференциальной диагностике моторных феноменов, обусловленных кортикальным миоклонусом (при синдроме Ланса–Адамса) [1–3]. Пароксизмальные моторные феномены, регистрируемые при постаноксической энцефалопатии (ПАЭ) у детей (эпилептического и неэпилептического генеза) могут присутствовать одновременно или сменять друг друга, создавая сложности в их интерпретации и подборе фармакотерапии [4][5].

Регистрируемые графоэлементы в состоянии ареактивного бодрствования и нарушения физиологических паттернов сна вызывают затруднения при анализе даже у опытных специалистов. Все вышесказанное определило необходимость проведения пилотного ретроспективного исследования для определения объема видеоэлектроэнцефалографического мониторинга (ВЭЭМ) в случае наличия пароксизмальных моторных феноменов у детей с ПАЭ.

Цель – определить объем ВЭЭМ, достаточный для определения уровня генерации миоклонуса у детей с ПАЭ.

В ретроспективное исследование вошли 10 детей с постаноксическими состояниями разного генеза (утопление в пресной воде, механическая асфиксия, сердечно-легочная реанимация на фоне септического шока), проходившие реабилитационное лечение на базе ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля» Департамента здравоохранения г. Москвы в период 2020–2023 гг.

Использовали следующие критерии включения:

– установленный диагноз ПАЭ;

– возраст на момент обследования от 1 года до 18 лет;

– наличие информированного согласия законного представителя ребенка;

– наличие результатов регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) при стимуляции срединных нервов;

– наличие данных 2-часового ВЭЭМ;

Критерием исключения стало указание в анамнезе на заболевание центральной нервной системы (врожденное, в т.ч. генетического характера), диагностированное до несчастного случая.

Регистрацию ССВП проводили по 2-канальной схеме при помощи 2-канального миографа «Нейро-МВП микро» (ООО «Нейрософт», Россия). Периферические компоненты регистрировали ипсилатерально стороне стимуляции на уровне плечевого сплетения (точка Эрба с двух сторон), центральные – с отведений C3'–C4'/C4'–C3' (согласно международной схеме «10–20») контралатерально стороне стимуляции. Стимуляцию осуществляли на уровне запястья в проекции хода срединного нерва прямоугольными импульсами длительностью 0,3 мс, частотой 3 Гц. Интенсивность стимула подбирали индивидуально и оценивали по незначительному движению большого пальца. Число усреднений – не менее 200. Определяли наличие/отсутствие кортикального компонента N20 (его латентность и амплитуду) по шкале Houlden [6].

ВЭЭМ длительностью до 2 ч проводили согласно стандартам, использовали электроэнцефалограф «Нейрон-Спектр-3» (ООО «Нейрософт», Россия). В зависимости от условий регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в отделении интенсивной терапии и реанимации применяли 8-канальную схему регистрации, в отделении реабилитации – 21-канальную. Предоставленная для анализа запись, полученная в амбулаторных условиях, включала 21-канальную регистрацию ЭЭГ и была дополнена двумя миографическими каналами с дельтовидных мышц [7][8].

У 9 из 10 пациентов выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга, 1 ребенку в связи с наличием металлических анкеров в желудке после установки гастростомы исследование не проводили. По данным нейровизуализации явления атрофии наблюдались как в больших полушариях мозга, так и в срединных структурах, при этом степень их выраженности на уровне базальных ядер и таламуса коррелировала со степенью тяжести неврологического дефицита.

Клинико-электрофизиологические данные исследуемой группы представлены в таблице 1. Клинические проявления миоклонуса отмечаны у 2 из 10 детей. У девочки 3 лет помимо миоклонуса присутствовали генерализованные дистонии и зарегистрированы эпилептические приступы в виде эпизодов фиксации взора и тонического напряжения рук. У мальчика 5 лет миоклонии также сочетались с эпизодами генерализованных дистоний.

В первом случае во время ВЭЭМ зарегистрированы как миоклонии кистей рук с ЭЭГ-коррелятами кортикального миоклонуса («спайк – медленная волна», слабо выраженный региональный или диффузный электродекремент сразу поле разряда и вне разрядов), так и миоклонии без изменения фоновой ритмики (рис. 1). В втором случае клинические проявления миоклонуса не имели ЭЭГ-коррелятов.

Отсутствие миографических каналов либо их недостаточное количество в обоих случаях не позволило однозначно интерпретировать миоклонии с неизмененным фоном БЭАМ как клинические проявления ретикулярного стволового миоклонуса.

В первом случае эффективной терапевтической комбинацией с целью снижения степени выраженности миоклонуса стало сочетание клоназепама и топирамата, во втором – клоназепама и леветирацетама.

Проблема механизмов генерации БЭАМ при постаноксических нарушениях может быть условно разделена на два последовательных процесса. В острейшем и остром периодах доминируют относительно устойчивые патологические связи, формирующие синдромокомплекс бессудорожного эпилептического статуса. В стадии хронической постаноксической церебральной дисфункции может возникать эпилептическая система, лежащая в основе синдромов с миоклонической симптоматикой. Следует признать, что в последние 10–15 лет исследовательский акцент в рассмотрении проблемы несимметрично смещен в сторону нарушений биоэлектрогенеза в острейшую и острую стадии ПАЭ.

Согласно литературным данным для хронического ПАМ характерны два уровня генерации – корковый и подкорковый. При первом описан преимущественно дистальный, индуцированный произвольными движениями и чувствительный к стимулам миоклонус, при втором – вовлечение туловища и проксимальных отделов конечностей [9]. Ряд авторов отмечает наличие комбинированного корково-подкоркового миоклонуса [9]. Существовала гипотеза о наличии «коркового акционного» и «коркового рефлекторного» миоклонуса, однако в дальнейшем было доказано, что некоторые пациенты с хроническим ПАМ могут проявлять признаки стволового ретикулярного миоклонуса и усиленного стартл-миоклонуса, в т.ч. и дети. Чаще всего обсуждалось вовлечение ретикулярной формации и треугольника Молларе: нижняя олива – зубчатое ядро – красное ядро [10].

Термин «хронический постаноксический миоклонус» был предложен M. Hallett et al. [11]. Следует признать, что диагностическая эффективность рутинной, относительно непродолжительной (20–30 мин) ЭЭГ у пациентов в остром периоде ПАЭ ограничивается высокой межиндивидуальной вариабельностью, которая, в свою очередь, обусловлена различиями патогенетических механизмов, наличием метаболических нарушений, а также применением нейрофармакологических средств с различными механизмами действия [5]. В хроническом периоде ПАЭ в течение 3–8 лет после гипоксической катастрофы рутинная ЭЭГ также имеет ограниченные диагностические возможности. Одним из лимитирующих факторов является стохастический характер возникновения патологических видов биоэлектрической активности. Доказанным путем преодоления этого ограничения служит проведение длительных мониторинговых ЭЭГ-исследований, совмещенных с видеорегистрацией состояния пациента. Также мониторинг должен быть дополнен целесообразной функциональной пробой: провокацией миоклонуса движением. Показано, что данная проба выявляет наличие спайковых разрядов в париетоцентральной области контралатеральной конечности, вовлеченной в миоклонус действия [12]. Таким образом, ВЭЭМ становится необходимым диагностическим минимумом в оценке БЭАМ у пациентов с ПАЭ вне зависимости от периода заболевания, в т.ч. у детей. Однако объем выполнения исследования (длительность регистрации, количество дополнительных миографических каналов, виды провокационных проб) не регламентирован.

H. Gastaut и A. Remond в 1952 г. описали три типа изменения при генерализованном миоклонусе на основании электрофизиологических данных. Для постаноксических состояний характерен только тип А, клинически характеризующийся внезапным и мощным мышечным сокращением, который проявляется на миограмме в виде одной волны (по аналогии с сухожильным рефлексом), при этом на ЭЭГ регистрируется полиспайк, за которым следует одна или несколько медленных волн [13].

В 1963 г. J.W. Lance и R.D. Adams представили четыре случая миоклонуса действия при ПАЭ. Миоклонус появлялся, когда пациент приходил в сознание после перенесенного постаноксического состояния, доминировал в руках, инициировался внешними стимулами (почти всегда попыткой сделать движение), был фармакорезистентен. Особенностями зарегистрированного миоклонуса были короткая длительность (менее 1/5 с), различная степень вовлечения мышц (от порции одной мышцы до большой группы мышц), начало в конечности, которая выполняла действие, с тенденцией к дальнейшей его генерализации, что приводило к невозможности выполнения скоординированного движения и падениям [12].

Электрофизиологические исследования выявили наличие различных форм разрядной активности. Регистрировались единичные негативные спайки или их группы в срединных отведениях с инверсией фазы в области вертекса, комплексы из спайков длительностью 15–35 мс с последующей медленной двухфазной волной с отрицательной первой фазой длительностью 80–250 мс, атипичные спайки и медленные волны (2–2,5 в секунду) центральной локализации. Миоклонии следовали за многими, но не за всеми корковыми эпилептиформными комплексами, что заставило предположить наличие комбинированного миоклонуса с разным уровнем генерации. Миографические каналы регистрировали преобладание комплексов в мышцах-сгибателях. При нарастании амплитуды эпилептиформной активности наблюдалось отчетливое увеличение амплитуды мышечных сокращений в конечностях. На период регистрации кортикальной отрицательной медленной волны альфа- и бета-ритмы были подавлены. Время от предъявления стимула до регистрации изменения на ЭЭГ составляло от 35 до 50 мс, интервал между церебральным спайком и регистрацией миоклоний при помощи миографических каналов – примерно 7 мс для затылочных мышц, 12 мс для бицепса, 16 мс для разгибателей запястья и 32 мс для квадрицепсов (погрешность ±2 мс). Период ингибирования мышечной активности – до 340 мс [12].

Провоцирующими возникновение генерализованного миоклонуса пробами в случае его подкорковой генерации могут быть: растяжение сухожилий или мышц в конечностях, спонтанные движения, постукивание по грудине и лбу. При этом ЭЭГ-каналы не регистрируют коррелирующих с клиническими феноменами эпилептиформных графоэлементов, а электромиографические (ЭМГ) разряды отличаются короткой продолжительностью – менее 50 мс, что намного быстрее, чем активность, наблюдаемая при реакции на испуг (стартл-миоклонус). Для ретикулярного рефлекторного миоклонуса на ВЭЭМ характерны очень короткие, обычно менее 50 мс, ЭМГ-разряды с рострально-каудальным распространением от нижних отделов ствола мозга [5].

Таким образом, учитывая крайнюю сложность клинического определения уровня генерации миоклонуса, для детекции миоклонуса глубинной генерации и с целью дифференциальной диагностики ретикулярного рефлекс-миоклонуса и стартл-миоклонуса целесообразно проводить длительный ВЭЭМ, расширенный за счет дополнительных миографических каналов. Минимально необходимый объем исследования должен удовлетворять следующим условиям: регистрация ЭЭГ с использованием не менее 21 электрода (по системе «10–20»), длительность мониторинга не менее 2 ч, одновременная видеорегистрация состояния больного, регистрация электрокардиографии в одном из стандартных отведений, регистрация ЭМГ круговой мышцы глаза, круговой мышцы рта, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, трапеции, двуглавой и трехглавой мышц плеча, разгибателей запястья. Фильтр высоких частот на ЭМГ-каналах устанавливается на 2,7 Гц, на ЭЭГ-каналах – на 0,8 Гц, частота дискретизации – не ниже 512 Гц [5]. При регистрации ВЭЭМ, интерпретации результатов и подборе фармакотерапии следует руководствоваться данными, приведенными в таблице 2 [3].

По литературным данным, при кортикальном уровне генерации миоклонуса допустимо применение леветирацетама, вальпроатов, клоназепама, пирацетама, в то время как при ретикулярном рефлекторном миоклонусе рекомендованы диазепам, клоназепам, 5-гидрокситриптофан, а также методика глубокой стимуляции мозга [3].

Наши клинические наблюдения демонстрируют возможность наличия у одного пациента ПАМ разного уровня генерации, что требует адаптации протокола регистрации ВЭЭМ с его расширением за счет добавления миографических каналов и провокационных проб. У пациентки с кортикальным миоклонусом не было зарегистрировано гигантских кортикальных компонентов ССВП, описанных в литературе как возможный электрофизиологический коррелят кортикального миоклонуса [14]. Среди детей исследуемой группы наиболее частыми моторными феноменами были генерализованные дистонии.

У пациентов с ПАЭ при наличии миоклонуса необходимо проведение длительного ВЭЭМ, расширенного дополнительными миографическими каналами для дифференциальной диагностики моторных феноменов с целью уточнения уровня генерации ПАМ. Подбор терапии напрямую зависит от результатов ВЭЭМ и его корректной интерпретации.