В настоящее время Международная противоэпилептическая лига (International League Against Epilepsy, ILAE) определила диссоциативные (конверсионные) расстройства как одну из десяти ключевых нейропсихиатрических проблем, связанных с эпилепсией [1]. В общем понимании это группа психических расстройств, которые в первую очередь проявляются необъяснимыми соматическими и неврологическими нарушениями.

Распространенность диссоциативных расстройств составляет от 4 до 12 случаев на 100 тыс. населения. По данным S. Ali et al., у женщин конверсионные расстройства встречаются чаще, чем у мужчин, – в соотношении 10:1 [2]. Считается, что ключевой причиной их развития является повышенный уровень стресса и тревоги, связанный с повседневной и трудовой деятельностью. Пациенты с уже установленным диагнозом «эпилепсия» имеют высокую предрасположенность к развитию коморбидных психических расстройств, в т.ч. конверсионных, ввиду снижения степени трудоспособности и сложности обеспечения высокого качества жизни. Дополнительным фактором выступает стигматизация больных эпилепсией, что усиливает тревожность и приводит к срыву компенсаторных механизмов [3].

Основным симптомокомплексом, исходя из которого устанавливается диагноз «диссоциативное расстройство», является полная или частичная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлые события, способностью осознавать себя как личность, непосредственными ощущениями и навыками управления движениями тела. Среди различных типов диссоциативных расстройств у пациентов с эпилепсией наиболее часто в клинической практике встречаются сочетание истинных эпилептических и диссоциативных конвульсий – психогенных неэпилептических приступов (ПНЭП) [4]. ПНЭП представляют собой пароксизмальные движения, ощущения, переживания, напоминающие эпилептические приступы, но при этом их развитие не связано с эпилептическими разрядами на электроэнцефалограмме [5]. Заболеваемость ПНЭП оценивается в диапазоне от 1,4 до 4,9 случая на 100 тыс. человек в год, а распространенность – от 2 до 33 случаев на 100 тыс. населения [6].

Учитывая малую настороженность в отношении ПНЭП, в клинической практике часто происходит гиподиагностика – пациенту ошибочно ставится диагноз «эпилепсия» и проводится длительное лечение противоэпилептическими препаратами, что делает их «фармакорезистентными». Данная ситуация существенно ухудшает прогноз и повышает риск развития психотических состояний. При отсутствии своевременной и эффективной терапии конверсионные расстройства могут приводить к значимым нарушениям в социальных, профессиональных или других жизненно важных областях функционирования пациентов [7]. Исходя из этого, больным с подозрением на наличие конверсионных расстройств требуются углубленная диагностика и ведение при участии команды специалистов – невролога, медицинского психолога, психотерапевта/психиатра.

Важнейшим аспектом диагностики диссоциативных расстройств является проведение экспериментального психологического обследования (ЭПО) с использованием различных психометрических опросников. Наиболее часто в рамках ЭПО применяются многоаспектные личностные опросники, среди которых широкое распространение получил Миннесотский многоаспектный личностный опросник (англ. Minnesota Multiphasic Personality Inventory 1, MMPI-1), созданный в начале 1940-х гг. Старком Хатуэйем и Джоном МакКинли в Университете Миннесоты и предназначенный для исследования индивидуальных особенностей и психических состояний личности. В основу методики вошли 550 утверждений, ответы на которые позволяют сопоставить представителей нормативной группы с пациентами, у которых в картине клинических расстройств четко преобладает тот или иной синдром: ипохондрия, депрессия, истерия, психопатия, психастения, паранойя, шизофрения, гипомания. Указанные симптомы преобразованы в шкалы, которые определяются суммой баллов в соответствии с теми или иными ответами пациента [8].

Данный опросник был направлен на выявление психических расстройств, и зачастую происходила гипердиагностика – характерные особенности личности трактовались как отдельные диагнозы. Позже, в 1989 г., вышла обновленная версия опросника – MMPI-2. Методика включала 567 утверждений (400 из них дублировали MMPI-1). Считается, что MMPI-2 является более репрезентативным опросником. Он имеет дополнительные шкалы (коррекции, лжи и достоверности), которые позволяют оценить честность и искренность ответов респондента [9].

Таким образом, MMPI-2 исключает вероятность гипердиагностики, он более гибкий, за счет чего стал широко использоваться не только в клинической психологии, психиатрии, неврологии, но и в различных структурах при приеме персонала на работу. Важным преимуществом опросника является то, что его интерпретация базируется не на анализе каждого ответа, а на сравнении ответов со средненормативными показателями. Это позволяет исключить субъективность и проанализировать неосознанные тенденции личности респондента [10].

Однако еще с 1960 гг. медицинские психологи в СССР активно занимались адаптацией и валидизацией MMPI. Одним из первых вариантов в 1967 г. была предложена методика многостороннего исследования личности (ММИЛ), над адаптацией которой работали Ф.Б. Березин и М.П. Мирошников. Этот опросник включал 384 утверждения. Именно он имеет оригинальную интерпретацию и стандартизацию [11].

Позже, в 1970 г., в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Л.Н. Собчик адаптировала полный вариант – стандартизированное многофакторное исследование личности (СМИЛ). В него вошло 566 вопросов. Данный опросник трижды переиздавался – в 1970, 1990, 1996 гг. В 2003 и 2007 гг. были выверены стандарты интерпретации. Именно в версии 2007 г. в настоящее время СМИЛ активно используется в клинической практике для диагностики различных изменений структуры личности у пациентов с неврологическими и психическими заболеваниями [12].

Также Л.Н. Собчик описала более подробно изменения структуры личности у больных с психогенными (функциональными/конверсионными/диссоциативными) приступами. Проанализировав ряд опросников, она отметила, что сочетание высоких оценок по 1‑й и 3‑й шкалам с относительно низкой оценкой по 2‑й шкале образуют «конверсионную пятерку» (вид римской V). Низкий балл по 2‑й шкале при повышенных оценках 1‑й и 3‑й шкал отражает проблему вытесненной тревоги и биологический способ защиты с конверсией (переводом) психологического конфликта в физиологические нарушения, связанные с травмирующей ситуацией. При анализе результатов также не стоит забывать о шкалах лжи, достоверности и коррекции: они служат «сигнальными» и предупреждают исследователя о неискренности и гиперболизации переживаний пациента. Зачастую исследуемые могут давать социально выгодные ответы, тем самым преследуя цель быть более «больным» или «страдающим». Учет шкал лжи, достоверности и коррекции позволит избежать ложной интерпретации и нарушений диагностического поиска. Этот аспект наиболее важен у пациентов с ПНЭП [12].

На протяжении долгого времени интерес к проведению дифференциальной диагностики эпилептических приступов и ПНЭП возрастал. В 1996 г. группа ученых из Лондона и Онтарио проводила исследование на выборке из 139 человек, из которых у 24 наблюдались состояния, подозрительные на ПНЭП. Результаты показывают, что при использовании методики MMPI-2 баллы по шкалам ипохондрии и истерии у пациентов с ПНЭП выше, чем у больных с эпилептическими приступами. Более того, авторы трактуют полученные данные как высокочувствительные для поиска ПНЭП с учетом достоверности заполнения опросников, а именно «сигнальных» шкал – лжи, достоверности и коррекции [13].

Спустя десятилетия проблема коморбидности эпилептических и неэпилептических приступов у пациентов с эпилепсией не теряет своей актуальности. Исходя из этого, продолжают проводиться мировые исследования, которые подтверждают высокую эффективность использования MMPI в дифференциальной диагностике эпилептических приступов и ПНЭП. Работа A. del Barrio et al. [14] показала, что у пациентов с ПНЭП по сравнению с больными с истинными эпилептическими приступами достоверно выше средний балл по шкале ипохондрии (68,5±11,1 против 57,7±10,4 балла; p<0,01), а также по шкале истерии (68,6±13,3 против 58,2±10,8 балла; p<0,01). Однако авторы данного исследования пришли к выводу, что применение шкал достоверности не является обязательным для проведения дифференциальной диагностики ПНЭП [14].

Развитие изменений в структуре личности и наличие в клинической картине ПНЭП взаимосвязаны. Не исключено, что оба процесса имеют схожие причины и триггерные факторы. Таким образом, особенности структуры личности пациентов с коморбидными состояниями требуют более детального исследования. Это позволит выявить предикторы развития ПНЭП у данной категории больных, что облегчит проведение своевременной диагностики и повысит эффективность лечения за счет определения мишеней для дальнейшей психотерапии, а также положительно скажется на качестве жизни пациентов.

Цель – изучить структуру личности пациентов с эпилепсией и коморбидными диссоциативными расстройствами.

В исследование включено 54 взрослых пациента с различными клиническими формамии эпилепсии, проходивших стационарное обследование и лечение в отделении больных с экзогенно-органическими расстройствами и эпилепсией ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России.

Критерии включения (первая группа):

– письменное согласие пациента на участие в исследовании;

– способность прочитать, понять и подписать форму информированного согласия для участия в исследовании;

– способность и желание соблюдать все процедуры исследования в соответствии с протоколом;

– мужской и женский пол, возраст 18–59 лет включительно;

– наличие жалоб пациента, а также выявленные при клиническом наблюдении приступообразные состояния, подозрительные на ПНЭП, или подозрение на диссоциативное расстройство / диссоциативные судороги (F06.5/F44.5);

– установленный ранее диагноз эпилепсии (G40) в соответствии с критериями ILAE и/или подозрение на эпилептический процесс.

Критерии включения (вторая группа):

– письменное согласие пациента на участие в исследовании;

– знание и понимание русского языка;

– наличие диагноза эпилепсии (G40) в соответствии с критериями ILAE;

– отсутствие установленного диагноза диссоциативного расстройства / диссоциативных судорог (F06.5/F44.5) и/или подозрения на них.

Критерии исключения:

– отсутствие письменного согласия на участие в исследовании и/или отказ от прохождения исследования или одного из его этапов;

– выявление в процессе оценочного интервью мыслей суицидального характера или агрессивного поведения, требующих принятия немедленных мер медицинского характера;

– выраженные когнитивные расстройства, проявляющиеся неспособностью участника прочитать и понять суть информированного согласия на участие в исследовании;

– декомпенсация соматических заболеваний, затрудняющих участие в исследовании;

– наличие коморбидного психиатрического расстройства, исключая F06.5/F44.5.

В зависимости от наличия конверсионных расстройств пациенты были распределены на две группы сравнения, сопоставимые по полу и возрасту.

В основную группу (эпилепсия и диссоциативные расстройства – ЭД) включены 27 пациентов, средний возраст которых составил 37,6±1,7 года. У всех больных данной группы был верифицирован диагноз «эпилепсия», в клинической картине отмечались истинные эпилептические приступы, а также регистрировались психогенные неэпилептические приступы без утраты сознания, протекающие с наличием или отсутствием двигательного компонента.

В группу контроля (эпилепсия без диссоциативных расстройств – Э) вошли 27 пациентов, средний возраст 37,4±1,9 года. У них также был верифицирован диагноз «эпилепсия», в клинической картине регистрировались различные типы эпилептических приступов.

Участникам проведено подробное клинико-психологическое обследование с оценкой типов приступов и их частоты, а также длительности заболевания.

Всем пациентам выполнено ЭПО, которое включало личностную методику MMPI в адаптации СМИЛ, а также оценку когнитивной и эмоциональной сфер.

Математическую обработку данных осуществляли в статистическом пакете SPSS версии 26 (IBM, США). Проводили оценку соответствия выборок нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50). Учитывая распределение выборок, выполняли подсчет статистических критериев для определения статистических различий показателей в обеих группах. Для выборки, имеющей нормальное распределение, использовали t-критерий Стьюдента, φ-критерий Фишера. Для выборки, имеющей ненормальное распределение, применяли U-критерий Манна–Уитни. Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента корреляции ρ Спирмена. Балльные значения представлены в виде медианы и стандартного отклонения (Me±SD). Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.

У пациентов группы ЭД кроме истинных эпилептических приступов регистрировались конверсионные приступы (ПНЭП) различной частоты, протекающие без утраты сознания. При изучении семиотики ПНЭП в группе ЭД выделено два основных типа психогенных приступов – с двигательным компонентом и без него. Приступы с двигательным компонентом регистрировались у 24 (88,9%) больных группы ЭД и имитировали приступы по типу генерализованных тонико-клонических (как правило, с атравматичным падением и различными гипермоторными, двигательными элементами) в 14 (58,3%) случаях, приступы в виде генерализованной дрожи во всем теле – у 4 (16,7%) пациентов, приступы вычурных, «бросковых», крупноразмашистых движений в конечностях – у 6 (25,0%) человек (рис. 1).

Приступы без двигательного компонента обычно проходили по типу панических атак с выраженным вегетативным компонентом, чувством нехватки воздуха, аффектом тревоги и регистрировались у 3 (11,1%) пациентов.

У больных группы Э зафиксированы различные типы эпилептических приступов, частота которых также была вариабельна: генерализованные приступы с тонико-клоническими судорогами, миоклонии, абсансы, фокальные с нарушением осознанности, фокальные без нарушения осознанности, билатеральные тонико-клонические с фокальным началом.

Результаты сравнения по форме эпилепсии, типу и частоте приступов, а также длительности заболевания не показали статистически значимых различий между группами (p>0,05). Подробная клиническая характеристика представлена в таблице 1.

В обеих группах проведен анализ полученных данных по методике MMPI. При обработке результатов 100% опросников были заполнены достоверно. Средние баллы по шкалам лжи, достоверности и коррекции представлены в таблице 2.

Выявлены следующие статистически достоверные различия по шкале ипохондрии и шкале тревоги и депрессии. У пациентов группы ЭД прослеживается более высокий уровень среднего значения баллов по шкале ипохондрии в сравнении с группой Э (74,96±2,40 против 65,23±2,10 балла; p=0,012). Однако при анализе результатов по шкале тревоги и депрессии обнаруживается обратная зависимость: в группе ЭД среднее значение ниже, чем в группе Э (64,26±1,60 против 75,77±2,70 балла; p=0,001). Полученные данные представлены в таблице 3.

При анализе результатов по шкале истерии у пациентов группы ЭД выявлен более высокий уровень среднего значения баллов в сравнении с группой Э (73,26±1,20 против 64,08±2,40 балла; U=489,0; p=0,014). Данные приведены в таблице 4 и на рисунке 2.

Полученные результаты достоверно подтверждают наличие у пациентов группы ЭД в структуре личности «конверсионной пятерки» – высокие бальные оценки по шкалам ипохондрии и истерии и более низкие по шкале тревоги и депрессии.

Проведен анализ корреляционной связи в двух группах с учетом данных о длительности заболевания, типе эпилепсии, типе и частоте приступов, а также баллов по шкалам MMPI, в которых ранее были отмечены статистические различия. Статистически достоверной связи между длительностью заболевания, типом приступа, формой эпилепсии и результатами по шкалам MMPI не выявлено.

У пациентов группы ЭД получены данные о наличии статистически значимой отрицательной обратной связи между следующими параметрами:

– частота приступов и результаты по шкале ипохондрии MMPI (p=0,019);

– частота приступов и результаты по шкале тревоги и депрессии MMPI (p=0,003);

– частота приступов и результаты по шкале истерии MMPI (p=0,008).

Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 5.

Таким образом, можно предположить, что при наличии и учащении в клинической картине истинных эпилептических приступов выраженность таких изменений, как истерия, тревога, ипохондрия, в структуре личности снижается. Также результаты исследования показали, что при усилении выраженности в структуре личности ипохондрии, истерии, снижении уровня внутренней тревоги снижается частота истинных эпилептических приступов и на первый план в клинической картине, вероятно, выходят диссоциативные конвульсии.

Для оценки структуры личности пациентов использовалась стандартизированная методика MMPI в адаптации СМИЛ. В основной группе по результатам тестирования получены достоверно более высокие баллы по шкалам ипохондрии, истерии, а также достоверно более низкий результат по шкале тревоги. Это соответствует данным Л.Н. Собчик и др. [12] о наличии у больных эпилепсией с конверсионными наслоениями признаков «конверсионной пятерки». Полученные результаты также согласуются с выводами A. del Barrio et al. (2016 г.), которые выявили высокие бальные оценки по шкалам истерии и ипохондрии у пациентов с психогенными неэпилептическими приступами [14].

Следовательно, можно предположить, что у больных с сочетанием эпилепсии и диссоциативных расстройств в структуре личности имеют место такие черты, как истероидность, ипохондричность, фиксированность на своей болезни, демонстративность.

При проведении сравнительного анализа клинических и психологических характеристик в обеих группах получена отрицательная обратная связь между частотой эпилептических приступов и результатами по шкалам истерии, тревоги, ипохондрии MMPI. При увеличении частоты эпилептических приступов баллы по шкалам истерии, тревоги, ипохондрии снижаются. Полученные данные свидетельствует о нивелировании клинической выраженности конверсионных наслоений, что согласуется с результатами исследования чешских нейропсихологов [15].

Таким образом, при анализе психологических особенностей личности у больных эпилепсией с коморбидными диссоциативными расстройствами определяются статистически более высокие уровни ипохондрии, истерии и статистически более низкие показатели тревоги и депрессии, чем у пациентов с эпилепсией без конверсионных наслоений.

Ввиду имеющихся в настоящем исследовании ограничений в виде малого объема выборки основной и контрольной групп (менее 50 человек каждая), отсутствия третьей группы сравнения (больных с конверсионными расстройствами без эпилепсии) результаты могут отличаться от данных, которые были опубликованы ранее. Планируется дальнейшее исследование с расширением объема выборки, включением третьей группы сравнения (пациенты с конверсионными расстройствами без эпилепсии), а также с использованием более строгих критериев включения, невключения и исключения.

Диссоциативные расстройства при эпилепсии являются актуальной проблемой, которая требует повышенной настороженности со стороны клиницистов и расширенных диагностических возможностей. Пациентам с коморбидными диссоциативными расстройствами и эпилепсией требуется проведение не только детальной клинической диагностики, но и экспериментального психологического обследования с использованием многоаспектных личностных опросников. Разработка единого алгоритма диагностики диссоциативных расстройств у больных эпилепсией с применением многоаспектных личностных опросников позволит избежать принятия неверного решения при назначении терапии и улучшит качество жизни пациентов.