Всемирная организация здравоохранения определяет качество жизни (КЖ) пациента как восприятие индивидом своего положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых он живет, а также в связи с его целями, ожиданиями, стандартами и проблемами [1][2]. КЖ пациента с эпилепсией является важным интегративным критерием оценки эффективности лечения с позиции улучшения не только биомедицинских показателей, но и параметров жизни в целом.

Проблема качества жизни пациентов с эпилепсией, впервые появившаяся в зарубежной литературе в связи с выходом на рынок новых противосудорожных препаратов, характеризовавшихся лучшей переносимостью, в нашей стране привлекла широкое внимание с середины 1990-х гг. прошлого столетия [3–6], начиная с диссертационных работ А.О. Хабибовой (1998 г.), Ф.К. Дзугаевой (2004 г.), В.А. Михайлова (2008 г.), Э.Г. Меликян (2011 г.). Огромный пул статей и глав монографий под руководством В.А. Карлова, А.Б. Гехт, Н.Г. Незнанова свидетельствует о том, что эта тема остается актуальной и в настоящее время, находя отражение в современных отечественных диссертациях (О.С. Иноземцева, 2018 г.). Сохраняется интерес к этой проблеме и в работах зарубежных авторов.

Одним их основных инструментов, использующихся для оценки КЖ пациентов, являются опросники. К настоящему времени разработано и используется 24 неспецифических и 21 специфический опросник, которые различаются расстановкой акцентов на те или иные аспекты восприятия пациентом качества своей жизни [2][7]. Однако общепринятого «золотого стандарта» оценки КЖ на сегодняшний день нет.

Среди наиболее надежных и валидных, используемых в течение длительного времени и имеющих определенные специфические критерии, такие как влияние побочных эффектов противосудорожных препаратов (ПСП), роль частоты и тяжести приступов, можно назвать ряд опросников QOLIE (англ. Quality of Life in Epilepsy Inventory), различающихся между собой степенью подробности. Наиболее детализированный из них QOLIE-89 применяется для взрослых пациентов со средней и низкой частотой приступов, которым планируется хирургическое лечение эпилепсии. Более краткой является шкала QOLIE-31 [5][6][8][9]. Для скрининговой оценки КЖ пациентов с эпилепсией можно использовать QOLIE-10 [5][6][10]. Существует специальная модификация шкалы, созданная для объективизации мнения подростков о влиянии эпилепсии на их жизнь, – QOLIE-AD-48.

В арсенале исследователей также имеется Ливерпульская батарея тестов по КЖ (англ. Liverpool Quality of Life Battery). Шкала The Life Fulfillment Scale оценивает аспекты КЖ, связанные с удовлетворенностью жизнью, опросник NEWQOL (англ. Quality of Life in Newly Diagnosed Epilepsy) специально разработан для оценки КЖ у пациентов с впервые выявленной эпилепсией [5][6]. Вашингтонский психосоциальный опросник для оценки приступов (англ. Washington Psychosocial Seizure Inventory, WPSI) выявляет влияние эпилепсии на психосоциальные аспекты жизни пациентов (влияние на трудоустройство, самооценку пациента, развитие стигматизации, тревоги и депрессии). Опросник ESI-55 (англ. Epilepsy Seizure Inventory) применяется для оценки КЖ пациентов, перенесших хирургическое лечение эпилепсии1.

Проблема приверженности к противосудорожной терапии, как и полвека назад, остается остро актуальной в настоящее время. Исследованию факторов, влияющих на комплаентность, посвящено значительное количество публикаций ведущих отечественных эпилептологов (В.А. Карлова, Г.Н. Авакяна, Е.Д. Белоусовой, Н.Г. Незнанова, В.А. Михайлова). Высокий интерес к данной теме сохраняется и у зарубежных коллег. В середине прошлого века термин «комплаентность» («податливость»), обозначающий соблюдение больным режима и схемы лечения [6][11–15], широко использовался в научных публикациях. При смене модели взаимодействия в отношениях «врач–пациент» с патерналистской на модель сотрудничества вместо более категоричного термина non-compliance («некомплаентность», который указывает на девиантное поведение пациента, появился термин concordance («согласие»), который в текущий момент практически вытеснен термином adherence («приверженность»), определяющим степень соблюдения рекомендаций врача. В настоящее время термин «комплаентность» используется, как правило, лишь для отражения факта количественного применения ПСП [16].

Цель – продемонстрировать взаимные влияния качества жизни, приверженности к получаемой противосудорожной терапии и удержания на терапии у пациентов с эпилепсией.

Поиск статей осуществляли в англоязычных базах данных (PubMed/MEDLINE, ClinicalKey) с использованием ключевых слов и словосочетаний на английском языке: “epilepsy AND quality of life AND adherence to therapy”, “epilepsy AND quality of life AND retention on therapy”, “epilepsy AND adherence to therapy ”, “compliance AND epilepsy AND quality of life”, “adherence to therapy AND retention on therapy AND epilepsy”, “nonadherence to therapy AND epilepsy AND quality of life”. В период с 23 декабря по 23 марта 2021 г. были проанализированы полнотекстовые публикации оригинальных исследований на английском языке. В базах данных найдено 188 статей. Дополнительно через другие источники идентифицировано еще 4 публикации. После удаления дублирующих текстов, тщательно проведенного скрининга, оценки полнотекстовых статей на приемлемость в соответствии с критериями отбора в анализ включено 22 научных публикации. При отсутствии жестких ограничений по времени публикации приоритет был отдан исследованиям за период 2016–2021 гг.

Критериями включения в анализ были:

Критерий исключения: статьи с данными, не относящимися к теме.

В настоящее время не подвергается сомнению факт, что регулярный прием противосудорожной терапии практически у 70% пациентов является залогом возможности достижения свободы от приступов. Несмотря на это, приверженность к терапии у пациентов с эпилепсией остается весьма невысокой. По результатам анализа статей с 2008 по 2015 гг. G. O’Rourke et al. выявили колебание показателей отсутствия приверженности к ПСП в различных исследованиях от 29% до 66% среди взрослых больных эпилепсией [17]. Столь высокий процент отсутствия приверженности к лечению вызывает обоснованную тревогу. Сохраняющиеся приступы могут сопровождаться падениями, что в свою очередь приводит к росту частоты переломов, травм и автомобильных аварий, а следовательно, и к повышению смертности [5][6][18]. Отсутствие приверженности является причиной увеличения риска развития судорожного эпилептического статуса [19] и синдрома внезапной смерти (англ. sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) [5][20]. Недостаточная приверженность к терапии – одна из причин псевдорезистентности, а следовательно, и увеличения затрат со стороны здравоохранения на лечение данных больных (вследствие большего числа посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций в стационары).

Необходимо иметь в виду, что для большинства пациентов эпилепсия представляет собой пожизненное состояние. Это значит, что пациент, находящийся на терапии эпилепсии, будет проживать различные периоды своего жизненного цикла (пубертат, фертильность, пожилой возраст) с присоединяющимися коморбидными заболеваниями и состояниями, а значит, и с сопутствующей терапией [5][6][21].

Помимо этого, более 1/3 пациентов демонстрируют неадекватный контроль приступов при монотерапии и, следовательно, нуждаются в комбинированных схемах ПСП [22]. Поэтому еще на стадии стартовой терапии эпилепсии более предпочтительно назначение препаратов с хорошим профилем фармакокинетики, т.к. изначально создаются благоприятные условия для возможных последующих межлекарственных взаимодействий.

Ответу на вопрос о том, какие факторы могут оказывать воздействие на приверженность к терапии пациентов с эпилепсией, посвящено немало исследований. Факторы, влияющие на приверженность к терапии, можно условно разделить на четыре группы.

Факторы, связанные с пациентом

К факторам, связанным с пациентом, можно отнести [23][24]:

В частности, негативно на приверженность к противосудорожной терапии влияют наличие у больного когнитивных нарушений, развитие депрессии, дискомфорт от необходимости изменения образа жизни для своевременного приема препарата. Отсутствие профессиональной реализации также может стать причиной снижения приверженности к терапии [2].

В работе S.C. Chapman et al. (2014 г.) показано, что большинство пациентов (84,9% из 398 участников) соглашались с необходимостью приема противосудорожной терапии, однако более 1/3 из них выражали сильную озабоченность по поводу потенциальных негативных последствий приема ПСП, что отрицательно сказывалось на приверженности к терапии [25].

R. Kuzmanova et al. (2018 г.) выявили статистически значимую прямую зависимость между количеством пациентов с плохой приверженностью к терапии и отсутствием профессиональной деятельности или образования [26].

Молодой возраст больных также является фактором, негативно влияющим на приверженность к терапии, а степень соблюдения рекомендаций врача повышается с возрастом [17][23][27]. В данном случае прием препарата рассматривается пациентом как стигматизирующая ситуация, напоминающая о наличии хронического заболевания [2]. Помимо этого, навыки управления лекарствами развиваются с возрастом. В исследовании C.M. Ferrari et al. (2013 г.) продемонстрировано, что увеличение возраста пациента на 1 год приводит к снижению вероятности несоблюдения терапии на 3% [28].

Факторы, связанные с врачом

К связанным с врачом факторам, оказывающим влияние на приверженность пациента к терапии, прежде всего следует отнести [24]:

Эмоциональная поддержка со стороны врача, установление партнерских отношений между врачом и пациентом, а также регулярное проведение школ пациентов могут положительно сказаться на приверженности к терапии [5][6].

Социальные факторы

Среди наиболее значимых социальных факторов, влияющих на приверженность пациента к терапии, можно назвать:

Факторы, связанные с терапией

И наконец, к группе факторов, связанных непосредственно с терапией, относятся [5][6][12][27][29][30]:

В работе R. Kuzmanova et al. выявлена прямая корреляция числа больных с плохой приверженностью к терапии с частотой эпилептических приступов, количеством ПСП, принимаемых пациентом в настоящее время и в предыдущей терапии, наличием сочетания плохого контроля над приступами и проявления нежелательных эффектов от терапии, ставшим причиной смены предыдущей терапии [26].

Среди факторов, определяющих низкую приверженность к лечению и снижение КЖ пациентов, наиболее часто отмечаются недостаточная эффективность терапии (которая является, в частности, причиной неудовлетворенности лечением), несоблюдение режима терапии со стороны больного, появление побочных эффектов ПСП, обусловленных неблагоприятными профилями переносимости [27][30][31], и развитие неприемлемых токсических эффектов в результате лекарственных взаимодействий между различными ПСП или между ПСП и препаратами сопутствующей терапии [32].

G. O’Rourkea и J.J. O’Brien (2017 г.) провели анализ 8 исследований, отобранных из 1916 публикаций, который показал, что отсутствие приверженности к ПСП отрицательно влияет на КЖ пациентов из-за плохого контроля приступов [17]. Наиболее значимыми препятствиями оказались следующие факторы:

Последний фактор замыкает патологическое кольцо обратной связи: неконтролируемые приступы – отсутствие приверженности пациента к терапии – снижение эффективности терапии – сохранение приступов [17].

Следует отметить, что по мере увеличения количества исследований, выявляющих препятствия для соблюдения противосудорожной терапии, стали накапливаться и противоречивые результаты влияния одних и тех же факторов на приверженность к лечению. Вероятно, популяционные, географические и методологические различия когорт обследованных пациентов становятся основными причинами данных противоречий. С одной стороны, в работе индийских исследователей J.E. Zeber et al. (2013 г.) показано, что страх возможного возникновения или развитие побочных эффектов препаратов (особенно таких, как когнитивные нарушения или увеличение веса) приводит к снижению приверженности к ПСП [33]. С другой стороны, в публикации палестинских коллег W.M. Sweileh et al. (2011 г.) приверженность зависит не от возникновения побочных эффектов, а от эффективности лечения [34].

Исследование, опубликованное американскими авторами L.A. Copeland и M.J. Pugh (2010 г.), доказывает, что хорошо контролируемая эпилепсия приводит к снижению приверженности [35], а в работе африканских коллег A. Harimanana et al. (2013 г.) сделан вывод, что улучшению приверженности способствует меньшая частота приступов [36]. Ими же показано, что монотерапия увеличивает показатели приверженности, в то время как для британской популяции пациентов в исследовании D. Buck et al. (1997 г.) характерны более высокие показатели приверженности среди взрослых пациентов с эпилепсией на политерапии (вследствие большей убежденности в необходимости лечения) [37].

Поперечное исследование длительностью 6 мес, проведенное в отделении неврологии государственной больницы третичного уровня в Мумбаи (Индия) и включившее 313 пациентов с эпилепсией в возрасте от 18 до 84 лет, показало, что для данной выборки основными факторами, оказывающими влияние на приверженность к лечению, были продолжительность периода отсутствия лекарств в государственном секторе и ежемесячная стоимость препаратов в частном секторе. Обращает на себя внимание низкий социальный статус участников данного исследования: 40% пациентов имели образование не выше начальной школы, 40% участников – безработные. Для данной когорты больных другие критерии не оказывали существенного влияния на приверженность к терапии [38].

Исследование болгарских авторов R. Kuzmanova et al. (2018 г.) выявило статистически значимую зависимость между наличием хорошей приверженности к терапии и профессиональной или академической деятельностью. Бóльшая часть пациентов с профессиональной/академической деятельностью (66%) демонстрировали хорошее соблюдение режима лечения, в то время как большинство безработных (58%) не соблюдали рекомендованную терапию. Анализ включил 131 пациента с эпилепсией без коморбидных соматических, неврологических и психических патологий, требующих дополнительного лечения, с длительностью заболевания более 1 года. Было выявлено, что больные, приверженные рекомендованной противосудорожной терапии, имеют более высокие показатели как опросника в целом (использовалась шкала QOLIE-89), так и большинства его подшкал. Наиболее значимое улучшение наблюдалось по разделам «влияние лекарств», «ухудшение здоровья», «боязнь приступа», «роль психических ограничений» и «физическое здоровье». В группе пациентов с хорошей приверженностью к терапии ПСП отмечена более высокая корреляция с лучшим КЖ. Показано, что недостаточная эффективность лечения при хорошей переносимости, так же как и сочетание эффективного контроля приступов с развитием побочных эффектов в предшествующей терапии, не оказывают существенного влияния на приверженность к последующей терапии. Ситуация кардинально менялась, когда пациенты на фоне терапии не только не достигали контроля над приступами, но и приобретали побочные эффекты, особенно в виде неврологических или психиатрических симптомов. В результате был сделан вывод, что больные с лучшей приверженностью к терапии более оптимистично относятся к своему здоровью, имеют более высокое КЖ, лучший эмоциональный статус и лучшее физическое здоровье [26].

В настоящее время накапливаются данные по сравнению длительности удержания на терапии различными ПСП с учетом их эффективности и переносимости.

Ретроспективный анализ эффективности и переносимости в монотерапии лакосамида и пролонгированной формы карбамазепина с учетом увеличения числа сопутствующих заболеваний был проведен на базе двух двойных слепых исследований у пациентов с впервые диагностированной эпилепсией. Лакосамид принимался в суточной дозе 200–600 мг/сут, пролонгированная форма карбамазепина – в дозе 400–1200 мг/сут. Период наблюдения составил 2 года. Состояние пациентов, достигших 6-месячного бесприступного периода, оценивали спустя 12 мес. Двухлетняя монотерапия лакосамидом показала его хорошую эффективность и переносимость. Уровень прерывания терапии из-за нежелательных явлений, связанных с лечением, нарастал с увеличением числа сопутствующих заболеваний, но был существенно ниже по сравнению с показателями у больных, принимавших карбамазепин. При применении карбамазепина у пациентов с тремя и более сопутствующими заболеваниями отмечено значительное ухудшение переносимости [39].

В исследовании J. Mäkinen et al. (2017 г.), посвященном сравнению эффективности восьми противоэпилептических препаратов (лакосамида, ламотриджина, леветирацетама, клобазама, топирамата, зонисамида, прегабалина и габапентина) у взрослых с фокальной рефрактерной эпилепсией с учетом влияния возраста, пола и последовательности, в которой препараты были выведены на рынок Финляндии, приняли участие 507 пациентов. Период наблюдения длился до 36 мес. Наилучший результат 3-летнего удержания на препарате показал лакосамид: сохранили прием препарата 137 (77,1%) больных. Также хорошее удержание на терапии отмечено при приеме ламотриджина и леветирацетама (68,3% и 66,7% соответственно). Основной причиной отмены лакосамида являлось развитие побочных эффектов (13 пациентов, которые прекратили прием препарата, составили 50%). Процент отказа от лечения лакосамидом вследствие его неэффективности составил всего 19,2% (5 пациентов), что говорит о высокой эффективности препарата. Авторы заключили, что наибольшую эффективность показали лакосамид, леветирацетам и клобазам [40].

Цель исследования, проведенного в 2019 г. индийскими авторами R. Shafiqur et al., состояла в оценке пяти ПСП (леветирацетам, фенитоин, вальпроат, окскарбазепин, лакосамид) по таким критериям, как эффективность в купировании приступов, улучшение КЖ и наличие нежелательных явлений. В исследовании принял участие 81 пациент в возрасте старше 10 лет, для оценки КЖ использовали опросник QOLIE-31 (наибольший балл указали больные, принимавшие леветирацетам и лакосамид), а для оценки приверженности к лечению – шкала Мориски (наилучшие результаты отмечены при приеме окскарбазепина и лакосамида). В результате был сделан вывод, что леветирацетам, лакосамид и окскарбазепин в сравнении с вальпроатом и фенитоином демонстрируют лучший контроль над приступами, меньшее количество нежелательных явлений и более высокий балл при оценке КЖ [41].

Иранское проспективное исследование, включившее 807 пациентов с эпилепсией, оценивало связь между приверженностью к противоэпилептической терапии и КЖ. Длительность исследования составила 18 мес. Для определения степени приверженности использовали шкалу Medication Adherence Rating Scale 5 (MARS-5), КЖ оценивали по Ливерпульской шкале тяжести приступов (англ. Liverpool Seizure Severity Scale, LSSS) и опроснику QOLIE-31. Кроме того, определяли уровень ПСП в сыворотке крови. Авторы заключили, что наряду со степенью тяжести течения эпилепсии приверженность к терапии ПСП является не менее значимым фактором, влияющим на КЖ людей с эпилепсией [42].

Таким образом, существует тесная двусторонняя связь между КЖ пациента с эпилепсией и его приверженностью к терапии. Неудовлетворенность лечением, низкая приверженность являются основными причинами устойчивого недостаточного контроля над приступами. Учитывая, что одной из основных наших задач является повышение КЖ больных эпилепсией, необходимо направить усилия на повышение приверженности к терапии как за счет факторов, связанных с врачом, так и за счет выбора оптимальной терапии с предпочтением эффективных, хорошо переносимых, имеющих благоприятный фармакокинетический профиль препаратов.

1. Иноземцева О.С. Качество жизни у взрослых больных криптогенной эпилепсией. Дис. … канд. мед. наук: М.; 2018.