Несмотря на расширение арсенала противосудорожных препаратов в последние десятилетия, стойкой ремиссии приступов у больных эпилепсией не удается достичь примерно в 30% случаев [1][2]. Хирургическое лечение показало свою эффективность у пациентов с фармакорезистентной фокальной эпилепсией [3–5].

Концепция прехирургического обследования эпилепсии подразумевает поиск так называемой эпилептогенной зоны (ЭЗ) – участка головного мозга, ответственного за развитие эпилептических приступов [6]. Удаление или дисконнекция ЭЗ приводит к избавлению больных от приступов [7]. Прехирургическое обследование пациентов с фармакорезистентной эпилепсией преследует две главные цели: во-первых, выявить и локализовать ЭЗ, а во-вторых, спланировать зону резекции так, чтобы сохранить функционально значимые зоны [8].

Первый этап диагностического поиска объединяет неинвазивные методы обследования, сфокусированные на определении границ ЭЗ. Он базируется на нахождении взаимосвязи между особенностями анатомии, клинических и электрофизиологических данных [9]. Появление метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) в конце ХХ в. послужило толчком к развитию хирургического лечения эпилепсии, а благодаря возрастающему опыту радиологов и совершенствованию новых технологий визуализации мозга (МРТ высокого разрешения) количество пациентов, которые могут быть прооперированы после неинвазивных исследований, прогрессивно увеличивается [10–12].

Инвазивный электроэнцефалографический (ЭЭГ) мониторинг применяется на втором этапе прехирургического обследования. Он используется, когда оценка семиологии приступов, иктальных и интериктальных данных скальповой ЭЭГ не позволяет точно определить локализацию зоны начала приступов, когда видимые изменения на МРТ головного мозга кажутся не связанными с электро-клиническими данными или при отсутствии явных изменений на МРТ головного мозга [13–15]. Существует два метода инвазивного обследования: субдуральные полоски (или решетки) и глубинные стереоэлектроды [16][17].

Уникальность стереоэлектроэнцефалографии (сЭЭГ) заключается в том, что она позволяет записать электрическую активность практически с любого участка коры головного мозга [6], в т.ч. с глубоко расположенных, таких как инсула, лимбические структуры (амигдала, гиппокамп), поверхность коры головного мозга, расположенной в дне борозд. Кроме того, метод дает возможность регистрировать электрическую активность одновременно со многих структур головного мозга и оценивать каждый приступ как функцию сложной нейрональной сети. Установка сЭЭГ-электродов происходит стереотаксически и не требует трепанации черепа, а их удаление осуществляется под местной анестезией, без повторного оперативного вмешательства. Последующее хирургическое лечение эпилепсии может быть выполнено без ограничений по времени. По сравнению с инвазивными хроническими субдуральными гридами, сЭЭГ – более безопасное и комфортное для пациента обследование, которое реже приводит к развитию осложнений [18][19].

Цель – оценить эффективность инвазивной сЭЭГ в предоперационном обследовании пациентов с фармакорезистентной фокальной эпилепсией.

Ретроспективно проанализированы данные 65 пациентов (29 женщин и 36 мужчин), которым в ходе прехирургического обследования проведена сЭЭГ в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по поводу фармакорезистентной фокальной эпилепсии с октября 2016 г. по май 2019 г.

Общие характеристики больных представлены в таблице 1. Средний возраст дебюта эпилепсии составил 8,9 года (диапазон 1–28 лет), средний возраст на момент проведения сЭЭГ – 25,3 года (диапазон 18–51 год). Продолжительность заболевания до проведения сЭЭГ в среднем составила 16,4 года (диапазон 2–48 лет). У 34 пациентов не было обнаружено видимых изменений на МРТ головного мозга (МР-негативная группа). В МР-позитивную группу вошли: 9 больных с множественными изменениями на МРТ головного мозга и 22 пациента, у которых при прехирургическом обследовании найдены расхождения между данными неинвазивных методов обследования и МРТ-находками.

Все пациенты прошли подробный сбор анамнеза, неврологический осмотр, скальповый видео-ЭЭГ-мониторинг с видеорегистрацией приступов, МРТ головного мозга по эпилептологическому протоколу (3 Тл). Для верификации ЭЗ на прехирургическом этапе у 25 (38%) больных выполнена интериктальная позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга с 18F-фтордезоксиглюкозой, у 5 (7,7%) пациентов проведена иктальная однофотонно-эмиссионная компьютерная томография головного мозга с протоколом SISCOM [20–22].

На первом этапе у каждого больного провели анализ семиологии приступов, оценку изменений биоэлектрической активности головного мозга в момент развития приступа, локализацию эпилептиформной активности между приступами. Анализ всех данных выносили на консилиум до имплантации и после нее.

В случаях, когда собранных данных было недостаточно для определения границ ЭЗ, а предположение о фокальной природе приступов оставалось, эпилептолог составлял предимплантационную карту сЭЭГ на основании анатомо-электро-клинической гипотезы о локализации ЭЗ, полученной в результате неинвазивных обследований [23]. После обработки данных сЭЭГ вновь проводили консилиум, в ходе которого принимали решение о возможности и объеме хирургического вмешательства.

Информация об исходах хирургического лечения эпилепсии собрана при последующих визитах пациентов в центр или по телефону через 6, 12, 18 мес.

Установку электродов осуществляли с помощью стереотаксической роботической станции ROSA ONE Brain (Zimmer Biomet Holdings, США, Швейцария) под общей анестезией. В обследовании использовали глубинные полугибкие платиноиридиевые мультиконтактные электроды (6–12 контактов, длина 2 мм, диаметр 0,8 мм, шаг 1,5 мм). Расположение каждого электрода и наличие осложнений в процессе имплантации оценивали на контрольной МРТ головного мозга, выполненной в 1-е сутки после имплантации. Более подробно процедура имплантации описана в работе А.А. Зуева и др. [24].

Исследование продолжалось до регистрации 2–3 типичных эпилептических приступов. Средняя длительность инвазивного мониторинга составила 7 сут (от 3 до 14 сут). Устанавливали от 5 до 16 электродов (в среднем 10,5 на пациента).

Исходы хирургического лечения, основанного на данных сЭЭГ, оценивали минимум через 12 мес после операции с использованием классификации J. Engel [25].

Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации ВМА (2013 г., Форталеза, Бразилия). У всех пациентов при поступлении в лечебное учреждение было взято информированное согласие на проведение диагностических и лечебных процедур в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Использовали методы описательной статистики: вычисляли среднее значение и медиану, процентные значения.

У 16 (24,6%) пациентов выявлена лобная локализация ЭЗ, у 19 (29,2%) – височная, у 5 (7,7%) – теменная, у 3 (4,6%) – затылочная. Вовлечение в ЭЗ более одного анатомического региона определено у 22 (33,8%) больных (см. табл. 1).

По результатам сЭЭГ были прооперированы 49 (75,4%) пациентов. Отказано в резективном хирургическом лечении 16 (24,6%) больным из-за двусторонней локализации ЭЗ у 6 (37,5%) человек, отсутствия убедительных данных о расположении ЭЗ в 4 (25%) случаях и обнаружения ЭЗ в функционально значимой зоне у 6 (37,5%) больных. В последующем 7 (43,8%) пациентам этой группы был имплантирован стимулятор блуждающего нерва. Остальные больные отказались от стимуляционного лечения.

Исходы хирургического лечения оценивали минимум через 12 мес после операции с помощью классификации J. Engel [25]. Катамнез изучен у 44 больных (табл. 2). С 5 пациентами связаться не удалось. Полное отсутствие приступов (I класс по классификации J. Engel) достигнуто в 27 (61,3%) случаях. В эту группу вошли 11 (40,7%) МР-негативных больных и 16 (59,3%) МР-позитивных. Редкие приступы (II класс) остались в 7 (15,9%) наблюдениях. Существенного снижения частоты приступов (III класс) удалось достигнуть у 4 (9,1%) пациентов. Несущественные улучшения после хирургического лечения (IV класс) были выявлены в 6 (13,6%) случаях.

Данные патоморфологического обследования приведены в таблице 3. Признаки фокальной кортикальной дисплазии (ФКД) I типа [26] обнаружены у 9 (18,4%) больных, ФКД II типа – у 26 (53,1%), ФКД III типа – у 5 (10,2%), дисэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли (ДНЭО) – у 2 (4,1%). Отсутствие патологических изменений выявлено у 7 (14,3%) пациентов.

Среди разных патоморфологических групп исходы I класса по классификации J. Engel составили: ДНЭО – 2 случая, ФКД II типа – 23, без патоморфологической верификации – 2. Исходы II класса: ФКД I типа – 4 пациента, ФКД II типа – 2, ФКД III типа – 1. Исходы III класса: ФКД II типа – 1 больной, ФКД III типа – 1, без патологических изменений – 2. Исходы IV класса: ФКД I типа – 3 наблюдения, ФКД III типа – 3. Среди пациентов без катамнеза ФКД I типа выявлены в 2 случаях, без патологических изменений – в 3.

В результате проведения сЭЭГ осложнения развились у 3 (4,6%) пациентов. Геморрагические осложнения отмечены у 2 (3,1%) больных: по 1 (1,5%) случаю внутричерепной гематомы и субдуральной гематомы. Стойкого неврологического дефицита в последующем не отмечено. Кроме того, в 1 (1,5%) наблюдении развился бактериальный менингит.

В качестве примера приведем клиническое наблюдение пациента П., 23 года.

Анамнез

Дебют эпилептических приступов произошел в 15 лет, когда появились приступы в виде остановки произвольной деятельности, иногда с эволюцией в билатеральные тонико-клонические. На фоне подбора противосудорожной терапии удалось добиться временной ремиссии в течение последующих 3,5 лет. Затем приступы возобновились с частотой до 6–8 раз в месяц. Фармакоанамнез: топирамат, вальпроевая кислота, ламотриджин, лакосамид. На момент обследования: леветирацетам 3000 мг/сут, карбамазепин 800 мг/сут.

МРТ и ЭЭГ

При МРТ головного мозга (3 Тл) по эпилептологическому протоколу убедительных данных за наличие структурных изменений головного мозга не получено. При видео-ЭЭГ-мониторинге зарегистрированы приступы из левого полушария головного мозга (рис. 1, а). Интериктальная активность выявлена в левой теменновисочной области (рис. 1, b).

В связи с отсутствием убедительных изменений по данным МРТ головного мозга пациенту имплантировано 12 стерео-ЭЭГ-электродов в левые теменную, височную, лобную, затылочную доли головного мозга для уточнения границ эпилептогенной зоны. Зарегистрировано три приступа с фокальным паттерном начала (рис. 2).

Хирургическое вмешательство

Пациенту выполена резекция коры вокруг теменнозатылочной борозды, задней половины парагиппокампальной извилины и гиппокампа (рис. 3). Данные гистологии отсутствуют. Исход I класса по классификации J. Engel. Катамнез 18 мес.

Главная задача сЭЭГ – локализовать ЭЗ и определить ее границы. Данный метод исследования вносит весомый вклад в подтверждение того, что конкретные структуры являются эпилептогенными, запускают развитие приступов. Удаление этих структур предполагает высокую вероятность того, что оставшаяся часть мозга не будет вызывать приступов, а риск развития послеоперационного неврологического дефицита минимален.

Диагностический метод сЭЭГ следует рассматривать как дополнительный, когда данные семиологии или ЭЭГ не дают единой картины о локализации ЭЗ, когда предполагается, что изменения на МРТ имеют неэпилептическую природу или что ЭЗ больше, чем видимый субстрат на МРТ головного мозга [27]. Даже в случаях хирургического лечения самой распространенной формы эпилепсии (височной) у пациентов с признаками односторонней ЭЗ в височной доле часть больных не достигает контроля над приступами после операции [28][29].

В нашем исследовании оценивалась эффективность сЭЭГ в определении границ ЭЗ в МР-негативных и МРпозитивных случаях с множественным поражением вещества головного мозга или при расхождении данных неинвазивных методов обследования (см. табл. 2). Среди пациентов, проходивших прехирургическое обследование, включавшее сЭЭГ, и последующее хирургическое лечение эпилепсии по поводу лекарственно-устойчивой фокальной эпилепсии, в 61% случаев удалось достичь стойкой ремиссии эпилептических приступов, еще в 25% наблюдений отмечено сокращение еженедельных или ежемесячных приступов как минимум на 80%. По данным литературы, полного отсутствия приступов достигают от 50% до 88% больных [18][30][31]. На результаты влияют такие факторы, как критерии отбора пациентов, точность предимплантационной гипотезы, а также опыт в технике установки и интерпретации сЭЭГ.

В зависимости от природы видимых изменений на МРТ по-прежнему остается спорным вопрос о необходимости проведения сЭЭГ при определении границ резекции у МРпозитивных пациентов [32]. Например, согласно инвазивным исследованиям роль полимикрогирии в анатомофункциональной организации приступов аберрантна. В некоторых случаях полимикрогирия принимает участие в развитии эпилептичеcкого приступа лишь частично, а в некоторых может вовлекаться в эпилептическую сеть вторично [33]. Если полимикрогирия расположена в одном полушарии, сЭЭГ позволяет определить ее участие в организации ЭЗ и помогает локализовать границы будущей резекции, несмотря на широко распространенную аномалию на МРТ. В случае двусторонней полимикрогирии сЭЭГ может быть использована, если по результатам неинвазивных методов обследования есть основания предполагать одностороннюю локализацию ЭЗ [33–35].

В литературе описаны особенно сложные взаимоотношения между унилатеральной или билатеральной перивентрикулярной нодулярной гетеротопией и корой головного мозга, расположенной удаленно или над гетеротопией. По данным сЭЭГ, перивентрикулярная нодулярная гетеротопия может быть вовлечена в инициацию эпилептических приступов как изолированно, так и вместе с вышележащей корой. Кроме того, представлены случаи полного отсутствия патологической активности из зоны гетеротопии [36–38]. Этим фактом объясняются публикации о неудачном хирургическом лечении эпилепсии, ассоциированной с гетеротопиями [39].

При фармакорезистентной эпилепсии, связанной с множественными пороками развития, такими как туберозный склероз, множественные кавернозные ангиомы или множественные кортикальные дисплазии, может быть трудно определить, опираясь только на данные неинвазивных методов обследования, один или несколько очагов либо только часть одного МР-позитивного очага ответственны за возникновение приступов [40]. Наряду с этим нами, а также рядом авторов [41][42] было продемонстрировано, что ЭЗ при нейрональных опухолях, каверномах, фокальных кортикальных дисплазиях может не ограничиваться видимыми на МРТ границами. Образуются более крупные нейрональные сети с ЭЗ, распространяющейся за пределы поражения.

В нашем исследовании среди прооперированных МРнегативных пациентов (с отслеженным катамнезом) у 70% отмечено существенное снижение частоты приступов (I–II классы по J. Engel). Результаты хирургического лечения в группе МР-позитивных больных (с отслеженным катамнезом) оказались несколько выше: в 83,6% случаев достигнуто существенное снижение частоты приступов (I–II классы). Полученные нами данные в целом схожи с исходами хирургического лечения фармакорезистентной фокальной эпилепсии по результатам сЭЭГ, описанными в мировой литературе [14][43][ 44]. В ретроспективном анализе 215 пациентов в возрасте от 2 до 56 лет, которым была проведена сЭЭГ для уточнения границ эпилептогенной зоны, 165 (87%) больным в последующем выполнено хирургическое лечение эпилепсии. Среди них у 56,4% отмечен исход I класса по J. Engel (катамнез не менее 1 года) [43]. В публикации М. Guenot et al. [45] из 100 пациентов сЭЭГ помогла спланировать объем резекции и определить границы эпилептогенной зоны у 84% больных, в т.ч. у 14% МР-негативных, прооперировать которых без сЭЭГ было бы невозможно. F. Chassoux et al. [46] опубликовали результаты хирургического лечения эпилепсии при ФКД II типа: исходы I класса по J. Engel достигнуты в 88% случаев среди МР-негативных пациентов и в 94% случаев среди МР-позитивных. В МРнегативных случаях сЭЭГ, спланированная после ПЭТ, позволила ограничить резекцию одной извилиной более чем у половины больных.

В публикациях о результатах хирургического лечения эпилепсии после инвазивного мониторинга с использованием субдуральных электродов [47][48] исходы в МРнегативной группе пациентов менее благоприятны по сравнению с МР-позитивной группой. Этого и следовало ожидать, поскольку метод имеет ограничения в локализации эпилептогенной зоны, расположенной в глубинных отделах головного мозга.

Что касается частоты осложнений в результате проведения сЭЭГ или длительного сЭЭГ-мониторинга, по данным разных авторов она составляет от 0% до 7,5% [49]. Наиболее часто в результате сЭЭГ развиваются геморрагические осложнения. Некоторые исследователи описывают также появление стойкого неврологического дефицита после процедуры [17]. В нашей работе геморрагические осложнения выявлены в 3,1% случаев. У 1 (1,5%) пациента развилось инфекционное осложнение. Общая доля осложнений составила 4,6%. Однако к отдаленному стойкому неврологическому дефициту ни одно из них не привело.

Коллектив авторов выражает благодарность всему нейрохирургическому отделению ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России за вклад в подготовку данной статьи. Авторы также благодарят анонимных рецензентов за полезные комментарии и предложения.

По результатам проведенного исследования, хирургическое лечение фармакорезистентной фокальной эпилепсии, основанное на данных cЭЭГ, в 55% случаев избавляет пациентов от приступов, а еще в 14% наблюдений существенно сокращает их количество. Риск хирургических осложнений при проведении cЭЭГ составляет 4,6%.

Таким образом, cЭЭГ является высокоэффективным и безопасным методом верификации эпилептогенной зоны у пациентов, которым неинвазивными методами ее выявить не удалось. Без данного обследования им было бы отказано в хирургическом лечении эпилепсии.