Задачей интраоперационного нейромониторинга при резекции внутримозговых новообразований слухоречевых проекций коры головного мозга в условиях пробуждения является результативное картирование функционально значимых зон (ФЗЗ). Непрерывная регистрация кортикограммы позволяет идентифицировать феномен постразрядной активности (ПА) при проведении высокочастотной стимуляции коры головного мозга.

Сегодня ПА определяется как электрокортикографический (ЭкоГ) паттерн, регистрируемый после прекращения электростимуляции, представленный ритмичными стереотипными медленными волнами и/или повторяющимися полиспайковыми разрядами частотой ≥1 Гц и длящийся дольше 2 с [1]. Отличительной особенностью морфологии паттерна является высокая амплитуда потенциалов по сравнению с фоновой активностью коры головного мозга [1].

Считается, что порог ПА отражает наименьшую интенсивность стимула, провоцирующего речевые, сенсомоторные или сенсорные нарушения при интраоперационном высокочастотном картировании [2]. При верификации функционально значимой зоны ПА чаще регистрируется над теми участками коры, стимуляция которых провоцирует возникновение клинических событий [3][4].

В настоящее время нет критериев, позволяющих дифференцировать ПА от начала иктального паттерна, регистрируемого при интраоперационном картировании и, как следствие, нет единого стандартного протокола высокочастотной стимуляции при хирургии новообразований ФЗЗ в сознании.

Цель – продемонстрировать необходимость изменения протокола интраоперационного картирования ФЗЗ у пациентов с новообразованиями головного мозга в условиях пробуждения в случаях регистрации ПА.

Представляем два клинических наблюдения результатов интраоперационного нейрофизиологического мониторинга с использованием мультимодальной системы NIM Eclipse (Medtronic, США), выполненного в ходе хирургического лечения новообразований в проекции слухоречевых зон коры головного мозга. Мультимодальный мониторинг включал прямое высокочастотное стимуляционное картирование, регистрацию ЭКоГ, динамическое субкортикальное моторное картирование. В обоих случаях на ЭКоГ регистрировался феномен ПА при выполнении прямого стимуляционного картирования.

Высокочастотную стимуляцию слухоречевых зон выполняли в проекции нижних отделов прецентральной извилины, оперкулярной части нижней лобной извилины, зон Брока и Вернике. Стимуляцию проводили биполярно сериями стимулов прямоугольной формы длительностью 0,5 мс. Стимулы 60 Гц подавались непрерывно в течение 1–4 с. Электростимуляцию коры осуществляли инкрементно с шагом 0,5 мА [5][6]. Параллельно выполняли тестирование речи по стандартизированному протоколу [7]. Повышение силы стимула прекращали при достоверной идентификации ФЗЗ или регистрации ПА. По достижении максимальной интенсивности стимула 2,5 мА при отсутствии клинических проявлений тестируемая зона коры маркировалась как «немая».

Одновременно с прямой электростимуляцией проводили регистрацию ЭКоГ для своевременной верификации ПА и/или иктальной активности и снижения риска совпадения кортикальной стимуляции с рефрактерным периодом. Регистрацию выполняли корковыми 8-контактными электродными полосками (AdTech, США) в биполярном монтаже. Полоса пропускания 0,3–70 Гц.

Мужчина 50 лет, правша, поступил в отделение нейрохирургии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва) с жалобами на головную боль. Со слов больного и по предоставленной медицинской документации, в июле 2021 г. развился эпилептический приступ, в связи с чем был госпитализирован с подозрением на инсульт. На магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлено объемное образование левой лобной доли размерами 3,17×2,9×2,37 см, объемом 14 см3. При контрастировании отмечено неравномерное накопление контрастного вещества в медиальных отделах опухоли (рис. 1).

Выполнены костно-пластическая трепанация черепа, резекция новообразования под нейрофизиологическим контролем.

Женщина 47 лет, правша, поступила в отделение нейрохирургии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва) с жалобами на периодические судорожные приступы и головную боль, которые беспокоят длительно. Консервативная терапия без эффекта. На МРТ головного мозга от сентября 2021 г. выявлено объемное образование левых лобной, височной и островковой долей размерами 5,95×5,99×8,79 см, объемом 136,5 см3, неинтенсивно и неоднородно накапливающее контрастное вещество (рис. 2).

Со слов пациентки, рекомендованную постоянную противоэпилептическую терапию не принимала.

Выполнены костно-пластическая трепанация черепа, резекция новообразования под нейрофизиологическим контролем.

При выполнении интраоперационного картирования путем прямой электростимуляции по достижении интенсивности стимула максимального значения 2,5 мА на ЭКоГ зарегистрирована ПА в виде фокальной ритмичной разрядной активности 8–10 Гц длительностью до 5 с с амплитудным преобладанием относительно ранее регистрируемой биоэлектрической активности (рис. 3а). ПА сменилась фокальной эпилептиформной активностью (рис. 3b), которая эволюционировала в иктальный паттерн с развитием вторичной генерализации (рис. 3c). Эпилептиформной активности клинически соответствовало развитие интраоперационного судорожного приступа. После купирования приступа и орошения коры холодным физиологическим раствором картирование было продолжено. Сила стимуляции была снижена до 2 мА, что позволило верифицировать ФЗЗ коры (рис. 3d).

При выполнении интраоперационного стимуляционного картирования по достижении интенсивности стимула максимального значения 2,5 мА на ЭКоГ зарегистрирована ПА в виде фокальной разрядной активности 4–6 Гц длительностью до 10 с (рис. 4а, b), не сопровождавшейся интраоперационным судорожным приступом. В связи с регистрацией ПА, а также учитывая наличие структурной эпилепсии у пациентки, сила стимула была снижена до 2 мА, что позволило верифицировать ФЗЗ коры (рис. 4c).

Противоречивые результаты появления феномена ПА при высокочастотной стимуляции ФЗЗ коры головного мозга (в первом случае у пациента с одним эпилептическим приступом в анамнезе и трансформацией ПА в иктальный паттерн, во втором – регистрация ПА без развития клинического события у пациентки с периодическими эпилептическими приступами в анамнезе в отсутствие противосудорожной терапии) заставили обратиться к литературным источникам с целью анализа патогенетических механизмов феномена ПА.

При изучении данных по стимуляционному картированию коры головного мозга человека, в основном при хирургическом лечении фокальных форм эпилепсии, оказалось, что не каждая электрическая стимуляция коры провоцирует развитие ПА [8]. Была предложена классификация паттернов ПА по морфологии: последовательные спайки (типы А, В, С, Н, L), последовательные спайки с паузами (типы K, G), cпайк-волны (типы D, F, J) и ритмичные волны [8]. Отмечено, что эволюция иктального паттерна гораздо чаще происходила при регистрации ритмичных видов ПА (44%), чем при ПА другой морфологии (7%) [2].

При микроэлектродной регистрации в 1960 г. P. Gerin установил, что ПА представляет собой ритмичные высокоамплитудные колебания локального потенциала поля, которые вначале не зависят от индивидуальных потенциалов действия нейронов, но позже вовлекаются в синхронизированную активность [9].

В исследованиях 1980–90-х гг. показано, что за счет падения интенсивности стимуляции за пределами зоны непосредственного контакта со стимулирующим электродом могут быть пропущены ФЗЗ при картировании коры головного мозга. В то же время доказана возможность регистрации ПА как в зоне стимуляции, так и в смежных участках за счет распространения деполяризации по проводящим путям белого вещества головного мозга. Высказывались предположения о возможности предугадать участки возникновения ПА по показателям фоновой записи и большей частоте ее регистрации в ФЗЗ [9].

В 2004 г. W.T. Blume et al. предложили обновленную классификацию эпилептиформных графоэлементов для описания ПА, обозначаемых как «типы Блюма»: I тип – ритмические волны, II тип – спайк-волны, III тип – полиспайки, IV тип – последовательные спайки [2]. Большинство кортикографических записей демонстрируют возможность регистрации больше чем одного типа ПА. Согласно данным R.P. Lasser [3] и N. Pouratian et al. [10] пороги выявления ПА вариабельны даже при повторном тестировании одного и того же контакта у одного и того же пациента. Попытки найти корреляции между эпизодически регистрируемой ПА, продолженной ПА, сопровождающейся клиническими приступами, а также иктальными паттернами при спонтанных эпилептических приступах, возникающих вне стимуляции, не удались [2][3]. Это свидетельствует о возможности возникновения ПА независимо от эпилептогенности стимулируемой зоны коры.

LJ. Hirsch et al. зарегистрировали субклинический эпилептический приступ в случае наличия ПА продолжительностью дольше 10 с независимо от пространственно-временной эволюции паттерна, что оспаривает предположение о физиологическом характере данного феномена [11].

В работе коллектива авторов в 2015–2016 гг. проведена аналогия между возникновением периодических латерализованных разрядов при длительном электроэнцефалографическом мониторинге и ПА, регистрируемой на ЭКоГ. Высказана гипотеза о том, что в основе ритмичной разрядной активности лежит феномен «конденсации» основных ритмов: генерация нескольких видов ритмичной активности разной частоты с последующей их синхронизацией [12]. Предположено, что ПА возникает за счет избирательного истощения интернейронов в ответ на повторяющуюся деполяризацию, вызванную электрической стимуляцией.

Исследования последних лет подтверждают предложенные ранее гипотезы: ПА имеет разные пороги деполяризации для разных зон коры головного мозга и может регистрироваться как локально (вследствие деполяризации нервных структур в непосредственной близости от стимулирующих элементов), так и дистанционно (за счет возбуждения субкортикальных проекционных связей) [13–15]. Тем не менее следует признать, что интерпретация ПА как субклинического иктального паттерна остается дискутабельной. Ряд авторов рассматривают ПА как динамическую цепную реакцию мозга на электрический стресс или физиологическую реакцию коры на электрическую стимуляцию. Согласно наблюдениям в таком случае длительность феномена может достигать 10 с и более, не сопровождаясь при этом пространственно-временной эволюцией паттерна или клиническими проявлениями [13][14].

В ретроспективном многоцентровом исследовании результатов стимуляционного картирования слухоречевых зон коры у 598 пациентов показано, что результаты в группе с более высокой силой стимула не коррелировали с данными других групп. Это, вероятно, обусловлено эффектом ложноположительного картирования за счет рефрактерного периода. Кроме того, авторами отражен факт отсутствия единого протокола речевого картирования, несмотря на многолетнее использование интраоперационной высокочастотной стимуляции ФЗЗ коры головного мозга [15].

Применение полимодального мониторинга с регистрацией ЭкоГ дало возможность адаптировать протокол стимуляции с учетом индивидуальных особенностей пациентов и завершить результативное картирование. Регистрация ПА в первом случае как иктального паттерна, а во втором – как феномена, отражающего достижения порога деполяризации с риском развития рефрактерного периода, позволила вовремя изменить параметры стимуляции и успешно локализовать ФЗЗ коры головного мозга, что повлияло на хирургическую тактику лечения.

Постразрядная активность – электрокортикографический феномен, появление которого является основанием для изменения протокола высокочастотной стимуляции коры головного мозга при хирургическом лечении новообразований слухоречевых зон в условиях пробуждения. Накопленных данных литературы недостаточно для обоснования предикторов эволюции ПА в иктальный паттерн, что, скорее всего, связано с методическими ограничениями ЭкоГ.