Заболеваемость раком увеличивается с каждым годом. Не становятся исключением и злокачественные новообразования (ЗНО) женской репродуктивной системы. Статистические данные свидетельствуют об омоложении онкологии [1–3].

Все это делает проблему онкогинекологических заболеваний одной из самых значимых в наше время. К сожалению, пока одни специалисты борются за снижение показателей летальности среди онкогинекологических пациенток, а другие – за совершенствование профилактики ЗНО репродуктивной системы, сама женщина нередко остается забыта. Частыми спутниками специализированной противоопухолевой терапии ЗНО половых органов являются синдром хронической боли, постовариоэктомический синдром (ПОЭС), нарушения сексуальной функции, синдром хронической усталости, ассоциированный с онкологическим заболеванием и его лечением [4][5]. Пациентка еще на этапе постановки диагноза испытывает чрезмерный стресс (дистресс). Страх рецидива, хроническая боль, ощущение неполноценности после удаления репродуктивных органов способствуют развитию тревоги и депрессии, нередко приводя пациенток к суицидальным мыслям, а иногда и к попыткам лишить себя жизни. При анализе шведского регистра ЗНО выявлено, что женщины с установленным диагнозом рака совершают самоубийства в 1,6 раз чаще, чем здоровые [6].

Хронический болевой синдром (ХБС) – серьезное осложнение, которое может возникнуть после радикального лечения онкологических заболеваний у женщин [7][8]. Значительная часть пациенток, перенесших агрессивные методы лечения ЗНО репродуктивной системы, такие как хирургическое вмешательство и химиолучевая терапия, может постоянно испытывать боль, проявляющуюся в различных формах, включая нейропатическую, висцеральную или мышечно-скелетную. ХБС существенно влияет на качество жизни (КЖ) и общее самочувствие таких больных [9–11]. Понимание механизмов, лежащих в основе этой хронической боли, и разработка специализированных методов ведения пациенток являются важнейшими шагами на пути к облегчению страданий и улучшению прогноза и долгосрочных исходов.

Помимо острой послеоперационной боли, хронической боли в восстановительном периоде после радикального хирургического вмешательства, лучевая терапия также может негативно отражаться на психоневрологическом статусе пациентки. Радиационно-индуцированное повреждение нервной системы представляет собой прогрессирующий процесс внутри- и вненейронального фиброгенеза, управляемый активными формами кислорода и провоспалительными цитокинами. Данный процесс впоследствии приводит к демиелинизации, прямому повреждению аксонов и ишемии нервной ткани вследствие нарушения функции микрососудистой сети. Повреждение нейронов при этом характеризуется клинической гетерогенностью и различным временем манифестации: у одних пациенток симптомы появляются на первом году после лучевой терапии, тогда как у других могут развиться и позже. Характерно, что более быстрому развитию симптомов способствуют большая доза и молодой возраст. Симптоматика радиационно-индуцированного повреждения нервной системы также демонстрирует значительные различия: у некоторых больных преобладающим симптомом являются сенсорные нарушения с минимальным болевым синдромом, в то время как другие пациентки могут страдать от тяжелой нейропатической боли [12][13].

Дополняет драму то, что после выписки из стационара женщина сталкивается с разрушением социальных связей: близкие люди нередко отдаляются, а на их место приходят сомнения в собственной привлекательности и мысли об утрате места в социуме. Также появляется информационный вакуум, когда возможность получить информационную поддержку от лечащего врача или из качественных источников оказывается существенно ограниченной: на амбулаторном этапе восстановления после радикальной противоопухолевой терапии женщина часто ощущает себя «брошенной на произвол судьбы», не получая ответов на переполняющие ее вопросы об имеющихся последствиях, нежелательных явлениях, прогнозе и в целом о дальнейшей жизни, что в высшей степени негативно влияет на ее КЖ [14–21].

Для нивелирования описанных выше расстройств используются различные методы психотерапевтической помощи. Однако алгоритмов их применения в составе комплексной программы активной реабилитации в доступной для анализа научной литературе не приводится, что и определяет актуальность нашего исследования. В рамках разработки научно обоснованной персонифицированной программы медицинской реабилитации пациенток с онкологическими заболеваниями женской репродуктивной системы после радикального хирургического вмешательства для улучшения результатов лечения мы составили алгоритм комплексных психотерапевтических мер, направленных на снижение суицидальных попыток у женщин репродуктивного возраста, перенесших калечащие операции в онкогинекологии путем повышения их КЖ.

Цель – создание алгоритма комплексной психотерапевтической поддержки в период реабилитации после лечения ЗНО репродуктивной системы и оценка его влияния на показатели КЖ женщин с психоневрологическими нарушениями.

Исследование выполнялось на клинических базах Сеченовского университета: ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы» (центр амбулаторной онкологической помощи), ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения г. Москвы», ООО «Медицинский женский центр», Университетская клиническая больница № 2.

В исследование включали больных взрослого возраста с подтвержденными по данным клинического и инструментального обследований диагнозами рака вульвы (РВ) I–II стадий, рака эндометрия (РЭ) I–II стадий, рака шейки матки (РШМ) I стадии, рака яичников (РЯ) I–II стадий и пограничных опухолей яичников (ПОЯ). Наблюдение осуществляли в течение 1 года после радикального лечения ЗНО репродуктивной системы.

Применяли сбор анамнеза, стандартные методы клинического осмотра и инструментальной диагностики, включая неврологический осмотр и осмотр акушера-гинеколога, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию органов малого таза, оценку микрофлоры влагалища, pH-среды влагалища.

Также проводили анкетирование с использованием Шкалы функциональной оценки терапии рака (англ. Functional Assessment of Cancer Therapy – General, FACT-G) с расширениями в зависимости от нозологии (субшкалы физического состояния, социально-семейных взаимоотношений, эмоционального благополучия и благополучия в повседневной жизни), Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), Модифицированного менопаузального индекса (ММИ) Куппермана–Уваровой [22].

Алгоритм комплексной психотерапевтической поддержки женщин после лечения ЗНО включает клиническую беседу, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), визуализацию мысленных образов, аудиотерапию, арт-терапию, групповую и индивидуальную психотерапию, семейную психотерапию, имидж-терапию. Подробные описания каждого метода приведены в разделе «Результаты и обсуждение», поскольку это составляет контекст исследования.

В каждой нозологии больных рандомизировали на две группы:

Помимо алгоритма комплексной психотерапевтической поддержки активная медицинская реабилитация включала назначаемые мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) меры по модификации образа жизни: рациональное питание («противораковая диета» [23][24]), адекватная физическая нагрузка, контроль массы тела, а также восстановление микробиоценоза влагалища, использование лубрикантов, эмолентов, упражнения для тренировки мышц тазового дна, терренкур, климато- и ландшафтотерапия, фитотерапия, медикаментозная терапия проявлений ХБС, психоневрологических расстройств, ПОЭС, физиотерапевтические процедуры.

Исследование выполнялось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации в последней доступной редакции (Форталеза, Бразилия, 2013 г.). Все больные до включения в исследование получили исчерпывающую информацию по планируемым к применению тактикам ведения и подписали информированное согласие на участие.

Использовали программы Excel (Microsoft, США) и Statistica версии 10 (StatSoft Inc., США). Результаты описательной статистики представлены в виде M±σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Для проверки нормальности распределения применяли тест Шапиро–Уилка. Параметрические методы статистики использовали для исследуемых показателей, имеющих нормальное распределение. При несоответствии выборки нормальному распределению применяли непараметрические методы. Определение различий между полученными результатами лечения в различные сроки наблюдения относительно исходных значений осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента для повторных измерений (зависимых выборок). Для оценки достоверности различий между результатами в исследуемых группах на каждом сроке наблюдения использовали t-критерий Стьюдента для независимых переменных. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

В исследование вошли 47 женщин с РВ (группа активной реабилитации (РВ-1) – 24 пациентки и группа базовой реабилитации (РВ-2) – 23 пациентки), 61 женщина с РЭ (группа активной реабилитации (РЭ-1) – 29 пациенток и группа базовой реабилитации (РЭ-2) – 32 пациентки), 103 женщины с РШМ (группа активной реабилитации (РШМ-1) – 51 пациентка и группа базовой реабилитации (РШМ-2) – 52 пациентки), 62 женщины с РЯ и ПОЯ (группа активной реабилитации (ПОЯ-1) – 29 пациенток и группа базовой реабилитации (ПОЯ-2) – 33 пациентки).

Американские коллеги, исследуя воздействие стресса на сопротивляемость организма с ЗНО, выявили обратную зависимость этих факторов [25][26]. Онкологический диагноз сам по себе является серьезным стрессовым фактором для женщины. Таким образом, целесообразно начинать психотерапевтическую поддержку пациенток с момента сообщения им диагноза. Это способствует нивелированию дистресса, снижению вероятности развития клинически выраженных тревоги и депрессии.

Клиническая беседа

Сообщение об онкогинекологическом диагнозе является эмоционально тяжелым моментом для женщины. В этот период пациентки испытывают множество различных эмоций, включая шок, гнев, страх и печаль. Важно помочь им справиться с психологическими последствиями такого диагноза.

На этапе сообщения диагноза стоит использовать клиническую беседу как один из эффективных методов индивидуальной психотерапии. Во-первых, клиническая беседа позволяет врачу понять отношение пациентки к новому диагнозу и оценить уровень ее психоэмоционального стресса. Во-вторых, она дает возможность больной «выговориться» и задать беспокоящие ее вопросы для структурирования знаний о диагнозе и снижения уровня тревоги. По ходу клинической беседы врач может выяснить, рассчитывает ли пациентка на поддержку семьи, столкнется ли она с трудностями при сообщении о своем диагнозе близким.

Важно отметить, что клиническая беседа может быть эффективной только при правильном подходе и соответствующей подготовке специалиста. Врачам необходимо иметь навыки эмпатии, сопереживания и достаточные коммуникативные умения, чтобы создать безопасную и поддерживающую атмосферу для пациенток. Необходимо учесть индивидуальные потребности и особенности каждой женщины, чтобы предоставить ей целевую и эффективную помощь [27].

Когнитивно-поведенческая терапия

КПТ – метод психотерапии, направленный на выявление и изменение в процессе взаимодействия с психотерапевтом негативных моделей мышления и поведения с целью улучшения психического здоровья и КЖ. Пациенты учатся идентифицировать негативные мысли и заменять их на позитивные, что способствует улучшению психоэмоционального состояния. КПТ также включает технику модификации поведенческих стереотипов. Метод успешно используется для лечения широкого спектра психоневрологических расстройств, включая ХБС, депрессию, тревожные расстройства и т.п.

Накоплены данные, свидетельствующие об эффективности КПТ в реабилитации женщин с ЗНО репродуктивной системы. M.M. Cherrier et al. (2013 г.) [28], а также A. Schuurs и H.J. Green (2013 г.) [29] продемонстрировали, что КПТ улучшила когнитивные способности и общее КЖ у переживших ЗНО репродуктивной системы пациенток. L.M. Ercoli et al. (2015 г.) [30] провели рандомизированное клиническое исследование, в котором эффективность КПТ у женщин после лечения рака молочной железы была подтверждена объективными методами – результатами нейрокогнитивного тестирования и данными электроэнцефалографии, обработанными методами количественного анализа. Поэтому КПТ оправданно использовать в составе алгоритма комплексной психотерапевтической поддержки женщин в реабилитационном периоде после хирургического лечения онкогинекологических заболеваний.

Визуализация мысленных образов

После сообщения диагноза и до начала противоопухолевого лечения женщина также не должна оставаться без психотерапевтической помощи. На этом этапе в алгоритм комплексной психотерапевтической поддержки может быть введен метод визуализации мысленных образов [31].

Пациентке предлагается представить образы своей болезни и защитных сил организма. Психотерапевт предлагает ей мысленно проработать их до мелочей, после чего вообразить противодействие, в котором, конечно, иммунные клетки значительно превосходят «противника» (раковые клетки) по силе и численности.

Этот метод не только дает больной возможность отвлечься от излишних переживаний, но и помогает ей наполниться верой в благоприятный исход лечения и настроиться на скорейшее начало терапии. Помимо модуляции эмоционального и физического благополучия визуализация мысленных образов помогает облегчить болевые ощущения, что также повышает КЖ пациентки.

Аудиотерапия

Для борьбы с тревогой и стабилизации соматического состояния больной во время ее пребывания в стационаре мы предложили ввести в алгоритм комплексной психотерапевтической поддержки метод прослушивания аудиозаписей природных звуков по специальной программе, разработанной А.В. Гнездиловым [32].

Используя наушники с хорошей степенью шумоподавления, пациентка мысленно сможет испытать приятные эмоции, сопряженные в ее сознании с отобранными на основе ее индивидуальных предпочтений звуковыми паттернами, например шумом дождя, треском вечернего костра или морским прибоем. Этот подход на любом этапе реабилитации помогает женщине абстрагироваться от стрессовых факторов, связанных с радикальной терапией ЗНО и ее нежелательными явлениями.

В ходе исследования пациентки отмечали значительное улучшение настроения уже после первой сессии аудиотерапии. На протяжении всего периода наблюдения они сообщали о повышении активности и уверенности в положительном исходе, которое связывали с применением аудиотерапии.

Арт-терапия

Не менее эффективным методом в составе алгоритма комплексной психотерапевтической поддержки пациенток после радикального лечения ЗНО репродуктивной системы является арт-терапия [33]. Через процесс создания и интерпретации своих работ пациентки могут отобразить и осознать свои эмоции, переживания и сильные стороны. Арт-терапия способствует улучшению самосознания и самовыражения, а также развитию стратегий преодоления болезни. Творческие процессы, такие как рисование, лепка и аппликация, помогают больным улучшить свою эмоциональную и психологическую устойчивость, позволяют избавиться от негативных чувств [34]. Ряд исследований также подтверждает эффективность арт-терапии у онкологических больных. Она способствует снижению эмоциональных нарушений, активизируя тем самым внутренние силы человека и повышая КЖ [35–40].

Групповая психотерапия

На этапе активной медицинской реабилитации в составе алгоритма комплексной психотерапевтической поддержки целесообразно использовать методы групповой психотерапии. Одной из ее составляющих может являться КПТ. Групповая психотерапия помимо очевидного эффекта от работы с психотерапевтом способствует объединению женщин, перенесших радикальное противоопухолевое лечение ЗНО репродуктивной системы, для обмена опытом и совместного преодоления неопределенности смысла жизни, страха смерти и рецидива, зависимых отношений и проблемы одиночества в новой для каждой из них реальности [41].

Преимуществом групповой психотерапии является создание благоприятной среды поддержки и понимания, где пациентки могут чувствовать себя комфортно и безопасно, общаться с людьми, которые проходят через схожие жизненные трудности. Групповой подход позволяет больным учиться друг у друга и развивать навыки эффективного преодоления эмоционального стресса, а также создает чувство принадлежности к общности.

Однако следует учитывать, что не все пациентки могут быть подходящими кандидатами для групповой психотерапии. Некоторые женщины предпочитают индивидуальную психотерапию или не готовы к открытому обсуждению своих проблем в группе. Поэтому важно проводить тщательный отбор больных и индивидуально оценивать их потребности и предпочтения.

Семейная психотерапия

Онкогинекологические заболевания оказывают серьезное воздействие на КЖ не только самих пациенток, но и их близких. Нейропатическая боль, ПОЭС, диспареуния, сексуальные расстройства, которые имеют место у женщин после радикального лечения ЗНО репродуктивной системы, могут негативно отражаться на их семейной жизни [42–44]. Семья – важная поддерживающая структура, поэтому необходимо учитывать ее роль в восстановлении психологического благополучия пациенток. Семейная психотерапевтическая реабилитация позволяет вовлечь близких людей в процесс лечения, помогает справиться с эмоциональными трудностями и укрепляет взаимоотношения, способствуя полноценной реабилитации больных [45].

Имидж-терапия

На более поздних этапах реабилитации женщин после радикального лечения ЗНО репродуктивной системы целесообразно ввести в алгоритм комплексной психотерапевтической поддержки имидж-терапию [46]. Метод основан на использовании психологических и эстетических воздействий, которые помогают пациенткам восстановить утраченную уверенность в себе и положительное отношение к своему внешнему виду, изменившемуся образу тела. Имидж-терапия включает в себя подбор новой одежды и аксессуаров, макияжа, стилизацию прически, уход за кожей и многое другое.

Новый имидж дарит человеку новое настоящее, а как следствие – новое будущее и прошлое. Как художник пишет новую картину на чистом холсте, так и пациентка, пробуя разные образы, создает cебя по-новому.

Информационная поддержка

После выписки из стационара на этапе амбулаторного и санаторно-курортного лечения пациентке необходимо дать возможность получать своевременные исчерпывающие ответы на возникающие вопросы о состоянии ее здоровья и вероятных осложнениях. Для этого необходимо выстроить преемственность между стационаром и амбулаторным реабилитационным центром, организовать ведение больной специалистом физической и реабилитационной медицины (ФРМ) [5][8].

Если доступ к специалистам ФРМ, амбулаторным реабилитационным центрам затруднен в силу региональной удаленности или иных обстоятельств, необходимо предоставить женщине возможность доступа к качественным информационным ресурсам в сети Интернет и/или посредством телемедицины. Важно помнить, что пациентки часто не могут самостоятельно определить, является информационный ресурс качественным или отражает субъективное мнение инфлюэнсера, не обладающего должной компетенцией в лечении и реабилитации женщин с ЗНО репродуктивной системы. Поэтому консультирование в этом аспекте следует рассматривать как часть алгоритма комплексной психотерапевтической поддержки [47–49].

Помимо полученной позитивной обратной связи по применению данного алгоритма комплексной психотерапевтической поддержки от женщин, получающих активную медицинскую реабилитацию после радикального лечения ЗНО репродуктивной системы (качественный показатель), была продемонстрирована и положительная динамика по используемым шкалам и опросникам (количественный показатель эффективности разработанного подхода).

В частности, показатели физического состояния, социально-семейных взаимоотношений, эмоционального благополучия и благополучия в повседневной жизни были оценены в группах сравнения на 1-й неделе, через 6 и 12 мес после радикального хирургического лечения. В таблице 1 данные показатели приведены для РВ, ПОЯ и РЭ. Закономерно, что в начале наблюдения достоверных различий ни по одному из рассматриваемых параметров не отмечалось. Однако различия между женщинами, у которых применяли алгоритм комплексной психотерапевтической поддержки в составе активной реабилитации, и пациентками, которых вели сообразно действующим клиническим рекомендациям, по всем исследуемым доменам (за исключением эмоционального благополучия) становились достоверными с 6-го месяца. Различия в балльной оценке эмоционального благополучия стали статистически значимы в конце срока наблюдения. Профиль оцениваемых показателей у женщин с РШМ не приведен, поскольку был близок к РЭ.

Динамика нейровегетативных, психоэмоциональных и метаболических нарушений у женщин с РВ, составляющая ММИ Куппермана–Уваровой, через 0, 1, 6 и 12 мес после радикального хирургического вмешательства представлена на рисунке 1. Видно, что при отсутствии достоверных различий в балльной оценке метаболических нарушений в течение всего срока наблюдения именно нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения у тех пациенток, у которых применялся алгоритм комплексной психотерапевтической поддержки в составе программы активной реабилитации, демонстрировали достоверную позитивную динамику, в отличие от группы сравнения, где данные показатели вышли на плато или даже ухудшались к концу периода наблюдения. Это подтверждает эффективность разработанного алгоритма.

Похожую динамику продемонстрировала и оценка по шкале HADS. После хирургического вмешательства показатели по HADS были максимальными. В течение 1 года наблюдения у женщин с РВ при применении алгоритма комплексной психотерапевтической поддержки в составе активной реабилитации уровень тревоги снижался с достоверно большей скоростью, чем в группе пациенток, которых вели сообразно клиническим рекомендациям. Депрессия имела разнонаправленную динамику: снижение уровня в основной группе и постепенное увеличение в группе сравнения (рис. 2). У женщин с РЭ в начале исследования показатели по HADS соответствовали клинически выраженным тревоге и депрессии. Спустя 3 мес наблюдения у всех пациенток была зафиксирована субклиническая форма тревожно-депрессивных расстройств. Достоверные различия между группами отмечены на сроках 6 и 12 мес, когда при применении алгоритма комплексной психотерапевтической поддержки в составе активной реабилитации уровни тревоги и депрессии достигли нормальных значений, в то время как у больных, получавших базовую реабилитацию, субклиническая тревога и депрессия сохранялись. Остальные группы сравнения демонстрировали схожую с описанной динамику уровня тревоги и депрессии по HADS.

Полученные данные убедительно подтверждают эффективность разработанного алгоритма комплексной психотерапевтической поддержки. На основании этого представляется возможным рекомендовать внедрение данного алгоритма в программы активной реабилитации женщин с психоневрологическими расстройствами как на этапе пре-реабилитации, так и в реабилитации, реализуемой в условиях стационара, амбулаторных реабилитационных центров или кабинетов реабилитации в поликлиниках, а также на этапе санаторно-курортного лечения.

Индивидуальные программы реабилитации таких пациенток необходимо выстраивать с вовлечением МДРК. В МДРК следует включать акушера-гинеколога, онколога, невролога, психиатра, психотерапевта, психолога, терапевта, эндокринолога, специалиста по лечебной физкультуре, диетолога, специалиста по медицинскому массажу, и при необходимости – социальных работников [5][22].

Санаторно-курортное лечение является важным компонентом комплексной реабилитации пациенток, перенесших онкологическое заболевание репродуктивной сферы. Участницы программы санаторно-курортного лечения сообщали о позитивных изменениях в психоневрологическом профиле, улучшении сексуальной функции, снижении симптомов менопаузы и повышении КЖ. Кроме того, женщины приобрели навыки здорового образа жизни и улучшили свое психоэмоциональное состояние [50][51]. Помимо продолжения психотерапевтической поддержки на санаторно-курортном этапе у пациенток после радикального лечения ЗНО репродуктивной системы есть возможность получить физиотерапевтическое лечение: бальнеологические процедуры, галотерапию, гидротерапию, барокамеру и другие оздоровительные процедуры в благоприятных климатических условиях курортного района [52]. Однако следует отметить, что эффективность санаторно-курортного лечения может варьироваться в зависимости от индивидуальных потребностей и особенностей каждой женщины. Поэтому санаторно-курортное лечение не является панацеей и должно быть частью программы медицинской активной реабилитации, включающей в себя и другие методы лечения и поддержки.

Психотерапевтическая реабилитация женщин с психоневрологическими расстройствами после радикального лечения ЗНО репродуктивной системы является неотъемлемой частью мер, направленных на нивелирование таких симптомов, как ХБС, ПОЭС, дистресс, тревога и депрессия, что способствует улучшению КЖ. Психотерапевтическую поддержку оправданно начинать в качестве меры пре-реабилитации на этапе сообщения диагноза. Это позволит минимизировать негативное влияние стресса на соматическое состояние пациентки.

Высокая эффективность психотерапевтической реабилитации не может быть достигнута путем применения одной из описанных методик. Синергию даст только комплекс последовательных мер, предпринятых до противоопухолевого лечения, во время и после него. Разработанный нами алгоритм психотерапевтической поддержки в составе медицинской активной реабилитации женщин после радикального лечения ЗНО репродуктивной системы продемонстрировал эффективность при онкогинекологическом раке различных локализаций, поэтому его можно рекомендовать к внедрению в клиническую практику.

Грамотная психотерапевтическая поддержка помогает нивелировать психоневрологические проявления, включая хроническую боль, дистресс, эмоциональную лабильность, тревогу и депрессию, а также нормализовать социальные аспекты жизни пациентки, улучшая тем самым КЖ в восстановительном периоде после радикального лечения ЗНО репродуктивной системы.