Стимул-индуцированные ритмичные периодические или иктальные разряды (англ. stimulus-induced rhythmic, periodic, or ictal discharges, SIRPIDs) – электрографический паттерн, который характеризует до 12% случаев длительного электроэнцефалографического (ЭЭГ) мониторинга у пациентов в критическом состоянии в ответ на предъявляемые стимулы: слуховые, тактильные, ноцицептивные [1–3]. Феномен является нозологически неспецифичным и описан при кровоизлияниях, постгипоксическом, потстравматическом, токсико-метаболическом, инфекционном поражении головного мозга, прионных болезнях [1]. Большинство упоминанийв литературе касаются регистрации SIRPIDs в отделении реанимации и интенсивной терапии [3].

В ряде исследований рассматривалась связь между регистрацией SIRPIDs и спонтанными электрографическими приступами при отсутствии нейровизуализационного подтверждения увеличения церебрального кровотока в зоне генерации паттерна [4]. В настоящее время ведущей теорией формирования SIRPIDs является нарушение таламокортикальных проекций в аномально или гипервозбудимой зоне коры головного мозга [1][2]. В небольших популяционных исследованиях корреляции между полом, возрастом, наличием в анамнезе эпилепсии, реактивности фонового ритма и регистрацией SIRPIDs обнаружено не было [3]. В литературе имеется описание возможности регистрации периодических латерализованных разрядов (англ. periodic lateralized discharges, PLDs), индуцированных низкочастотной фотостимуляцией у пациентки с пароксизмальным дистоническим хореоатетозом, в контралатеральном относительно двигательных пароксизмов полушарии, при этом состояние пациентки не было критическим [5].

В 2020 г. В ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в отделении восстановительного лечения находилась пациентка З. 60 лет, поступившая на курс реабилитации спустя 14 мес после перенесенного геморрагического инсульта в левом полушарии головного мозга с формированием внутримозговой гематомы с прорывом в желудочковую систему мозга (проведена трепанация черепа, удаление внутримозговой гематомы левой лобно-височной области).

Вся медицинская помощь оказывалась в полном соответствии со стандартами, порядками и клиническими рекомендациями, а также принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Форталеза, Бразилия, 2013 г.). Пациенткой при госпитализации заполнена форма добровольного информированного согласия, включающая возможность использования полученных данных в научных целях, в т.ч. для публикаций.

При поступлении в неврологическим статусе: правосторонний гемипарез с минимальными движениями в верхней конечности, в нижней конечности в проксимальных отделах 2,5–3 балла по шкале оценки мышечной силы (англ. Medical Research Council Weakness Scale, MRC), в стопе – минимальные движения. Мышечный тонус в паретичных конечностях умеренно повышен по спастическому типу (1 балл по шкале Эшфорта), правосторонняя гемигипестезия, сенсомоторная афазия, значение по шкале Рэнкина 3 балла.

Лечение проводилось по индивидуальному плану медицинской реабилитации с включением сеансов нейро-психологической реабилитации, транскраниальной магнитной стимуляции, занятий по восстановлению речи, лечебной гимнастики, индивидуальной механотерапии в режиме биологической обратной связи, занятий на роботизированном комплексе для верхних конечностей, а также на роботизированном комплексе Lokomat (Hocoma AG, Швейцария).

За время госпитализации проведена стандартная ЭЭГ по утвержденному протоколу [6][7] с использованием электроэнцефалографа «Нейрон-Спектр-3» (Нейрософт, Россия). Параметры записи: монтаж double banana, развертка 30 мм/с, чувствительность 7 мкВ/дел, фильтр высоких частот 0,5 Гц, фильтр низких частот 70 Гц.

При проведении пробы с фотостимуляцией на частоте 1 Гц были зарегистрированы стимул-индуцированные латерализованные периодические разряды в пораженном полушарии вне иктального события. Регистрация фоновой ЭЭГ в состоянии пассивного бодрствования сопровождалась наличием преходящего дельта-замедления, латерализованного соответственно зоне структурных изменений (рис. 1).

Выполнялась нейровизуализация с помощью магнитно-резонансного томографа Magnetom Aera (Siemens, Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Тл. Использовался стандартный протокол, включающий следующие последовательности: Т1-взвешенное изображение (англ. T1 weighted image, Т1 WI) 3D, T2 WI в аксиальной плоскости, T2 FLAIR (англ. fluid attenuated inversion recovery) в корональной плоскости, SWI (англ. susceptibility weighted imaging) в аксиальной плоскости, а также диффузионно-взвешенное изображение (англ. diffusion-weighted image, DWI) (b=0, b=1000) и измеряемый коэффициент диффузии (англ. apparent diffusion coefficient, ACD).

При нейровизуализации выявлена обширная зона структурных изменений с пролабированием мозговой ткани в области послеоперационного костного дефекта (рис. 2).

При поиске в базе данных PubMed/MEDLINE c использованием ключевого слова “SIRPIDs” выделено 33 статьи, подавляющее большинство которых посвящено регистрации феномена у пациентов в критическом состоянии. Впервые SIRPIDs был описан в 2004 г. L.J. Hirsh et al. как воспроизводимый феномен, регистрируемый в ответ на звуковую или физическую стимуляцию у пациентов в критическом состоянии [8].

Cогласно стандартизированной терминологии Американского общества клинической нейрофизиологии (англ. American Clinical Neurophysiology Society, ACNS) выделяют следующие электрографические паттерны SIRPIDs: ритмичная дельта-активность (англ. stimulus-induced rhythmic delta activity, SI-RDA), периодические разряды (англ. stimulus-induced periodic discharges, SI-PD), комплексы «спайк – волна» (англ. stimulus-induced spike-wave, SI-SW), иктальные паттерны (англ. SI-seizures), вспышки (англ. SI-bursts), иктально-интериктальный континуум (англ. stimulus-induced ictal-interictal continuum, SI-IIC), короткие иктальные ритмичные разряды (англ. stimulus-induced brief ictal rhythmic discharges, SI-BIRDs) [9].

Ряд исследований продемонстрировал взаимосвязь между локализацией SIRPIDs и зоной поражения головного мозга [10]. При этом нет данных, подтверждающих наличие или отсутствие связи между модальностью стимула и зоной регистрации паттерна.

Согласно представленным теориям таламокортикальные проекции, передающие афферентную стимуляцию, топографически организованы в средних слоях определенных кортикальных областей, при этом существуют отдельные группы таламических нейронов, имеющих более диффузное кортикальное представительство, в результате чего формируется таламо-кортико-таламическая сеть [11]. Латерализационное распространение феномена объясняется, с одной стороны, опосредованным торможением таламического ретикулярного ядра – одного из ведущих афферентов системы с последующей избыточной стимуляцией кортикальных проекций на фоне субкортикального повреждения, а с другой – снижением возбуждающих таламокортикальных проекций за счет структурного повреждения таламуса. Интересным представляется мнение, что SIRPIDs можно рассматривать как тип реактивности в контексте жизнеспособной гипервозбудимой коры головного мозга [12].

В представленном клиническом наблюдении примечателен факт возникновения SIRPIDs в ответ на фотостимуляцию на низких частотах (1 Гц) у пациентки, не пребывавшей на момент записи в критическом состоянии. Латерализация феномена путем распространения активирующего стимула от затылочной коры в проекцию таламуса с последующим объемным проведением по таламокортикальным связям пораженного полушария представляет интерес с точки зрения существующих теорий патогенеза паттерна.

Описанный ранее в литературе случай регистрации PLDs в ответ на низкочастотную фотостимуляцию у пациентки с пароксизмальным дистоническим хореоатетозом в контралатеральной стороне двигательных пароксизмов полушария подтвердил отсутствие структурных изменений в зоне регистрации феномена [5]. По предположению J.W. Lance, любое нарушение коркового контроля неостриатума и его таламических связей неизвестным нейротрансмиттерным механизмом может вызвать фотосенситивные PLDs, которые способны существовать в «скрытой» форме; при этом его морфология опосредована сложным (световым) рефлекторным механизмом [13].

Единого мнения о необходимости лечения пациентов противоэпилептическими препаратами в случае регистрации у них SIRPIDs нет. Последние исследования демонстрируют противоречивые данные между индуцированными ритмичными паттернами и приступами [12].

Наше наблюдение доказывает возможность регистрации редкого паттерна – стимул-индуцированных ритмичных латерализованных периодических разрядов (SI-PLDs) при проведении фотостимуляции на низких частотах у пациентки в восстановительном периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне средней мозговой артерии (СМА) (см. рис. 1, 2) в пораженном полушарии. Регистрируемый паттерн соответствует разработанным ACNS критериям SIRPIDs и не является ни фотопароксизмальным ответом, ни зрительным вызванным потенциалом в связи с его отсроченным появлением в ответ на предъявляемый стимул, морфологией и амплитудой комплексов, областью регистрации, не связанной со зрительным анализатором.

Авторы выражают благодарность за помощь в интерпретации клинического случая руководителю лаборатории клинической нейрофизиологии ФГБУ «Научный центр неврологии» Российской академии наук Амаяку Грачевичу Брутяну.

В представленном клиническом наблюдении SI-PLDs зарегистрированы в стандартной ЭЭГ бодрствования в восстановительном периоде ОНМК в бассейне СМА при обширном поражении доминантного (левого) полушария с вовлечением таламических структур вне критического состояния. В данном случае паттерн не являлся иктальным. Низкочастотная фотостимуляция, индуцирующая проба способны спровоцировать регистрацию периодических ритмичных латерализованных разрядов, в т.ч. в зоне с выраженным структурным повреждением таламокортикальных проекций.