Постиктальное повышение креатинкиназы у больных эпилепсией

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Повышенный уровень креатинкиназы (КК) в плазме крови может указывать на повреждение мышечных клеток при травме, чрезмерной физической нагрузке, инфекционных заболеваниях или применении ряда лекарственных средств [1–3]. Вираж значений КК часто наблюдается в клинической практике у больных эпилепсией (БЭ) при судорогах и в постприступном периоде. Как правило, повышение уровня КК является клинически незначимым метаболическими нарушением, но в отдельных случаях, при значительном росте показателя, может привести к серьезным осложнениям и развитию угрожающих пациенту состояний. Уровень внутрибольничной смертности у БЭ после судорожных приступов и с концентрацией КК более 5000 ЕД/л достигает 6% [1].

Чрезмерная двигательная мышечная активность при тонических, клонических и миоклонических судорожных приступах может быть причиной рабдомиолиза [2][3]. Согласно данным ряда авторов, приступы могут быть причиной рабдомиолиза примерно у 4% БЭ, избыточная физическая нагрузка – у 6,1% [4–6]. При рабдомиолизе через поврежденную сарколемму многочисленные цитоплазматические компоненты мышечных клеток, включая миоглобин и электролиты, попадают в интерстициальное пространство и кровеносное русло. Продукты распада миоцитов способны вызвать острое повреждение почек (ОПП) и нарушение ритма сердца [7].

В патофизиологический процесс, связанный с повреждением мышц, могут быть вовлечены и другие факторы, в частности электролитные нарушения [8, 9]. Электролитный дисбаланс, наблюдаемый при эпилептических приступах, например снижение уровня калия в плазме крови менее 2 ммоль/л, может также привести к развитию рабдомиолиза [10–12]. Бессимптомное повышение КК наблюдается при гипонатриемии, вызванной диуретиками, а также при полидипсии и может осложняться ОПП [13].

Ситуация усугубляется тем, что врачи общей практики мало знакомы с таким осложнением судорожных эпилептических припадков, что вызывает значительные трудности диагностики и тактики ведения БЭ, поэтому необходимо проводить своевременное соответствующее лечение, которое может улучшить прогноз пациентов.

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ / CASE REPORT

Пациент С. 1997 г.р. (27 лет) 26.09.2023 г. обратился к неврологу клиники с жалобами на генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП) с фокальным началом в виде тонических судорог в правой руке.

Анамнез заболевания / History of disease

В детстве отмечались сноговорение, снохождение, редкие синкопальные состояния, которые расценивались как вегетативно-сосудистая дистония. На электроэнцефалографии (ЭЭГ) в детстве специфических изменений не выявлялось.

В 2017 г. пациент перенес закрытую черепно-мозговую травму, ушиб головного мозга (левой лобной доли). В 2022 г. появились ГТКП и фокальные моторные судорожные приступы в правой руке. Обследован по месту жительства. Был установлен диагноз фокальной структурной эпилепсии, назначен ламотриджин в дозе 200 мг/сут. Достигнут контроль приступов.

Пациент самостоятельно отменил антиэпилептический препарат (АЭП) в июне 2023 г., после чего в июне и сентябре развились ГТКП. В постприступном периоде отмечалась многократная рвота, повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. Дважды госпитализировался в стационар (в июне и сентябре 2023 г.) и наблюдался нефрологом после выписки.

Наследственность нервно-психическими заболеваниями и эпилепсией не отягощена. Работает судомехаником.

Неврологический статус / Neurological status

Сознание ясное. Черепно-мозговые нервы интактны. Сухожильные рефлексы равновеликие, D=S, парезов нет, патологические знаки отсутствуют. Мышечный тонус нормальный. Чувствительных нарушений нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Походка не нарушена. Функции тазовых органов сохранены. В области грудной клетки, под правым соском грудной железы, выявлен редуцированный третий сосок (стигма дизэмбриогенеза).

Электрокардиография / Electrocardiography

При проведении электрокардиографического (ЭКГ) мониторинга зарегистрировано два эпизода фибрилляции предсердий продолжительностью не более 1 с. Вариабельность ритма несколько повышена. Усилено влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на регуляцию ритма как в дневное, так и в ночное время.

МРТ головного мозга / Brain MRI

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, выполненной на аппарате Discovery MR750W 3.0 T (General Electric, США) по экспертному протоколу 09.10.2023 г. получены изображения 3D FLAIR, 3D SPGR, 3D SWAN, T1, T2 в аксиальной плоскости, Т2 в корональной плоскости (перпендикулярно длинной оси гиппокампа), DWI, ASL). Срединные структуры обычно сформированы, не смещены. В левой лобной доле, в базально-латеральных отделах выявляется зона посттравматических кистозно-глиозных изменений, окруженная отложением гемосидерина, размерами 28×26×14 мм. Зона изменений треугольной формы, распространяется от кортикальной поверхности по направлению к переднему рогу бокового желудочка.

При проведении бесконтрастной МР-перфузии выявлено снижение скорости мозгового кровотока в зоне изменений более чем в 2 раза по сравнению с аналогичным участком в правой лобной доле. Размеры зоны гипоперфузии соответствуют размеру зоны изменений. Передний рог левого бокового желудочка умеренно расширен. Полушария головного мозга симметричные. Борозды и извилины большого мозга обычно сформированы. Толщина коры головного мозга обычная. Граница между серым и белым веществом головного мозга четко прослеживается. Гиппокампы симметричные, обычной конфигурации и размера, внутренняя структура сохранена. Очагов патологической интенсивности сигнала в гиппокампах и парагиппокампальных извилинах не отмечено. Уменьшения объема белого вещества парагиппокампальных извилин не выявлено. Боковые желудочки не расширены, симметричные. III, IV желудочки без особенностей. Суб-арахноидальное пространство без видимых изменений. Структуры ствола мозга, хиазмально-селлярной области не изменены. Околоносовые пазухи пневматизированы.

Заключение: «Посттравматическая зона кистозно-глиозных изменений с отложением гемосидерина в лобной доле левой гемисферы мозга. Патологических образований, аномалий головного мозга не выявлено».

Видео-ЭЭГ-мониторинг / Video-EEG monitoring

Исследование проведено с помощью анализатора электрической активности мозга «Нейрон-Спектр-СМ» (ООО «Нейрософт», Россия) с 19 точек поверхности головы (по международной системе наложения электродов «10–20»). Видео-ЭЭГ-мониторинг выполнялся в течение 8 ч в состоянии активного и пассивного бодрствования, при проведении функциональных проб (открывание и закрывание глаз, гипервентиляция в течение 3 мин, фотостимуляция), во время ночного сна, с окончательным форсированным пробуждением.

По данным ЭЭГ в состоянии пассивного бодрствования до ночного сна, фоновая ритмика представлена регулярным, слабо модулированным альфа-ритмом в теменно-затылочных отделах с распространением до бифронтоцентральных областей, частота 9–10 Гц, амплитуда до 50 мкВ. Зональный градиент сглажен. Бета-колебания амплитудой до 20 мкВ отмечены в лобно-височных отделах полушарий.

При функциональных пробах до ночного сна проба открывания и закрывания глаз патологическими формами активности не сопровождалась. Проба с ритмической фотостимуляцией проводилась с предъявлением частот 3, 5, 10, 15, 21 Гц.

Фотопароксизмальный ответ не получен. При проведении гипервентиляционной пробы отмечалось нарастание амплитуды фоновой активности.

По результатам ЭЭГ ночного сна, сон короткий с частыми пробуждениями. При засыпании отмечены снижение индекса, фрагментация и последующая редукция альфа-активности, нарастание представленности тета-колебаний и появление вертекс-потенциалов с максимальной амплитудой в центральной и вертексной областях в пределах 30 мкВ. Непосредственно вторая стадия сна характеризовалась появлением быстрых форм активности «веретен сна» и К-комплексов в виде полифазных диффузных потенциалов амплитудой до 60 мкВ. Физиологические паттерны второй стадии сна регистрировались как изолированно, так и в сочетании друг с другом. В первом цикле сна в левой фронтоцентротемпоральной области регистрировались одиночные низкоамплитудные острые волны.

При ЭЭГ в состоянии пассивного бодрствования после ночного сна фоновая ритмика представлена регулярным, слабо модулированным альфа-ритмом в теменно-затылочных отделах с распространением до бифронто-центральных областей частотой 9–10 Гц, амплитудой до 70 мкВ. Зональный градиент сглажен. Отмечена периодическая акцентуация основного ритма в передних отделах. Бета-колебания амплитудой до 20 мкВ наблюдались в лобно-височных отделах полушарий.

Во время функциональных проб после ночного сна проба открывания и закрывания глаз патологическими формами активности не сопровождалась. Проба с ритмической фотостимуляцией проводилась с предъявлением частот 3, 5, 10, 15, 21 Гц. Фотопароксизмальный ответ не получен. При проведении гипервентиляционной пробы отмечено нарастание амплитуды фоновой активности.

Заключение: «Основная ритмика бодрствования соответствует возрасту. Диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с акцентом в передних отделах. Сон модулирован по фазам и стадиям. Эпилептических приступов и паттернов эпилептических приступов не зарегистрировано. B первом цикле сна в левой фронтоцентротемпоральной области регистрируются одиночные низкоамплитудные острые волны».

Лабораторное обследование / Laboratory examination

Обследование при госпитализации в стационар выявило азотемию с повышением креатинина до 403–351 мкмоль/л, КК – до 1160 мкмоль/л, мочевины – до 13–14 ммоль/л в сочетании с дизэлектролитемией. В анализе мочи изолированная протеинурия нефритического уровня, максимум 3,5 г/л в разовой порции. Нормализация показателей азотемии и исчезновение протеинурии произошли в течение нескольких дней на фоне инфузионной терапии.

По данным выписного эпикриза, биохимический анализ крови от 18.09.2023 г.: креатинин 114 мкм/л, КК 412 мкмоль/л, мочевина 4,1 ммоль/л, электролиты (натрий, калий, хлор) в пределах референсных значений, общий анализ мочи без патологии.

Биохимический анализ крови от 26.10.2023 г.: креатинин 11 мкм/л, КК 88 мкмоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л, пролактин 414 мМЕ/л, электролиты (натрий, калий, хлор) в пределах референсных значений, общий анализ мочи без патологии.

Ультразвуковое исследование почек / Kidney ultrasound

При ультразвуковом исследовании выявлены диффузные изменения паренхимы почек.

Диагноз / Diagnosis

В результате обследования установлен диагноз: «Фокальная структурная эпилепсия с фокальными немоторными и моторными приступами с нарушением осознанности с эволюцией в билатеральные тонико-клонические припадки. Посттравматическая энцефалопатия в виде кистозно-глиозных изменений в левой лобной доле. Стигма дизэмбриогенеза. Гиперпролактинемия».

Терапия / Therapy

Пациенту назначен леветирацетам в дозе 1000 мг/сут и эналаприл в дозе 5 мг 2 раза в день. На фоне терапии достигнуты контроль эпилептических приступов и нормализация артериального давления.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Судорожные приступы у БЭ способны вызывать повышение КК и рабдомиолиз, поэтому пациентам после приступов необходимо проводить мониторинговую оценку уровня КК, электролитов и выполнять ЭКГ [13–16].

В исследовании K. Wang (2023 г.) описано 6 случаев постиктального повышения КК: уровни превышали 5000 ЕД/л у 5 из 6 пациентов, а самая высокая концентрация КК составляла 39 300 ЕД/л. У всех больных расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) была ниже 90 мл/мин/1,73 м². Ни у одного пациента не развилось почечной недостаточности и не потребовалось проведения внепочечного очищения крови (гемодиализа). Авторы рекомендуют БЭ после судорожных приступов проводить динамическую оценку содержания КК, миоглобина, рСКФ и электролитов в плазме крови. При значительном повышении уровня КК следует назначать инфузионную терапию, ощелачивание мочи (pH≥7,5) и использовать диуретики [17].

Повышение уровня КК описано при гипомагниемии, ассоциированной с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися рвотой и диареей [18].

Повышение рН мочи может предотвратить перекисное окисление липидов, развитие окислительного стресса и образование миоглобина. Диурез способен предупредить накопление продуктов распада в почечных канальцах, увеличить почечную перфузию и улучшить экскрецию миоглобина. Следует избегать применения маннитола у пациентов с анурией и контролировать уровень электролитов при использовании петлевых диуретиков [19].

Повышение уровня КК при судорожных приступах может служить маркером, позволяющим отличить эпилептические приступы (ЭП) от неэпилептических (НЭП). Анализ четырех исследований, материалом для которых послужили в общей сложности 343 иктальных события (248 ЭП и 95 НЭП), показал, что чувствительность повышенного постиктального уровня КК при ЭП варьировалась от 14,6 до 87,5, тогда как специфичность – от 85,0 до 100,0. При пороге 95,7 процентиля чувствительность колебалась от 14,6 до 62,5, а специфичность составляла 100, поэтому нормальный постиктальный уровень КК ввиду низкой чувствительности этого маркера все же не исключает наличия у больных ЭП [20][21].

Следует отметить, что наряду с повышением КК в нашем наблюдении у пациента в постиктальном периоде длительное время сохранялся и повышенный уровень пролактина. По мнению ряда авторов, выброс этого гормона обусловлен распространением эпилептической активности в направлении от височной доли к гипоталамо-гипофизарной оси и выявляется примерно у 60% БЭ с фокальными приступами. При повторяющихся приступах может наблюдаться также снижение уровня пост-иктального высвобождения пролактина. Это чаще встречается при эпилептическом статусе – вероятно, в результате уменьшения распространения иктальной активности. Пролактин обычно не повышается после психогенных припадков, поэтому исследование постиктального уровня пролактина можно использовать для дифференциальной диагностики ЭП и психогенных НЭП [22]. Кроме того, с целью исключения НЭП в качестве потенциальных биомаркеров эпилепсии рассматриваются белки легкой цепи нейрофиламентов и глиальный фибриллярный кислый белок, содержание которых увеличивается в спинномозговой жидкости и плазме крови в ответ на нейроаксональное повреждение при ЭП [23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Таким образом, пациентам с эпилепсией, у которых наблюдается лабораторный вираж КК, миоглобина и дизэлектролитемия в постиктальном периоде, следует проводить динамическую оценку этих показателей и коррекцию нарушений.