Безболевой фантом ампутированных

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Фантом, или фантомная конечность, или фантом ампутированных (ФА) – ложное ощущение присутствия утраченной части тела, многогранный и к настоящему времени не полностью исследованный феномен, возникающий после ампутации части тела. До 98–99% людей, которым ампутировали конечность, вскоре после операции испытывают ощущения в утраченной части тела: чувствуют тепло или холод, зуд, давление и даже положение фантомной конечности в пространстве. У многих пациентов эти ощущения появляются сразу после травматической ампутации или после того, как они приходят в себя после анестезии. У некоторых они возникают лишь через несколько дней или недель после ампутации [1].

Явление ФА было впервые описано в 1551 г. Амбруазом Паре (фр. Ambroise Paré, 1510–1590), выдающимся врачом и ученым, хирургом французской армии: «после ампутации пациент еще долгое время воображает себя не лишенным ампутированного члена…» [2]. Несмотря на это, развернутых описаний ФА не так много – по различным, подчас объективным причинам [3].

По разным данным, явления ФА встречаются у 96–99% лиц, перенесших ампутацию [4][5]. Существует много теорий патогенеза данного явления, но единого общепринятого мнения пока не сложилось [6]. ФА привлекает внимание как хирургов, так и психиатров, психологов и даже писателей [7].

Наиболее часто врачи наблюдают болевую форму ФА – фантомные боли (ФБ), или фантомно-болевой синдром, который встречается, по данным различных зарубежных исследований, в 29–85,6% случаев [6]. Показатели распространенности ФБ зависят от дизайна исследования и критериев диагностики, которые могут по-разному трактоваться исследователями. Во время локальных войн и военных конфликтов проблема ФА приобретает особое значение ввиду резкого повышения количества ампутаций конечностей.

Однако кроме болевой формы ФА существует и безболевая – фантомные ощущения (ФО). Настоящий обзор является частью нашего цикла обзорных работ по теме ФА, подготовленного для привлечения внимания врачей разных специальностей к данной проблеме и последующего использования новых знаний в лечении и реабилитации пациентов, перенесших ампутацию. В обзор включены наиболее подробные описания безболевого ФА, найденные нами в доступной литературе, большая часть из них выполнена во время исследований в группах инвалидов войн и других травматических ампутаций. Это лишний раз подтверждает, что каждая крупная война – «травматическая эпидемия» [8], которая привлекает внимание к феномену ФА, инициирует его пересмотр и переосмысление ввиду появления большого числа таких пациентов.

Цель – провести обзор публикаций с описаниями клинической картины течения безболевой формы ФА – ФО, выполнить сравнение ФО с ФБ, установить их взаимоотношения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Источники / Sources

Выполнен анализ литературных источников, посвященных описанию безболевого ФА, включенных в наукометрические базы данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Google Scholar, OpenAlex и электронные библиотеки eLibrary, КиберЛенинка, а также находящихся в Российской государственной библиотеке и Государственной центральной научной медицинской библиотеке.

Стратегия поиска / Search strategy

Поиск полнотекстовых публикаций проводился по ключевым словам: “phantom limb sensation”, “non-painful phantom”, “painless phantom”, “natural phantom”, “telescoping phenomenon” в англоязычном сегменте и «фантом ампутированных», «естественный фантом», «фантомная конечность», «безболевой фантом», «фантомные ощущения», «феномен телескопирования» в русскоязычном сегменте.

Поиск метаинформации выполнен в три этапа. На первом этапе осуществлялся поиск по ключевым словам и словосочетаниям, а затем проведено сплошное чтение заголовков и резюме (рефератов) найденных источников для определения релевантности. На втором этапе выполнялся беглый просмотр содержания («поисковое» чтение) для определения релевантности. На третьем этапе проводилась тщательная проработка текста («сплошное» чтение) и анализировались отобранные полнотекстовые статьи. Также на третьем этапе использовался метод поиска научных источников по библиографическим ссылкам в релевантных источниках путем извлечения и проверки репрезентативности библиографических ссылок.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Распространенность ФО / PS prevalence

По результатам разных исследований, распространенность ФО составляет от 32,4% до 90% среди всех ампутированных лиц [9–14]. По наблюдениям Н.Н. Бурденко, две трети ФА являются безболезненными [4]. По данным М.Д. Злотникова, безболевая форма отмечается примерно у 50% пациентов с ФА [15].

Клиническая картина ФО / PS сlinical patterns

Н.Н. Бурденко писал о многообразии ФО у пациентов и об их физиологическом характере: «Если подробно и терпеливо расспрашивать больного с фантомными ощущениями, то удается установить различные по качеству ощущения: фантомные явления, кроме чувства боли, имеют все виды ощущений ... Для определенного числа случаев мы имеем несомненные данные, говорящие в пользу физиологического характера феномена, и физиологические исследования над токами действия, и клинические эксперименты, поставленные для подтверждения достоверности этого положения, показывают, что в ампутированном нерве все волокна находятся в состоянии возбуждения и проводят эти возбуждения к привычным центрам» [16].

С клинической точки зрения развернутое описание безболевого ФА и его течения было предложено G. Riddoch в 1941 г. [17].

Одними из первых подробно представили неоднозначные проявления ФА в значительной группе ампутантов английские нейрохирурги W.R. Henderson и G.E. Smyth в 1948 г. по итогам наблюдения в госпиталях и лагерях для военнопленных Германии с 1940 по 1945 гг. в течение не менее 1–3 лет примерно 300 случаев последствий больших ампутаций (ампутированных нижних конечностей на уровне бедра, голени, экзартикуляции в тазобедренном суставе и верхних конечностей на уровне плеча, предплечья, экзартикуляции в плечевом суставе) и множества малых ампутаций (ампутированных пальцев и частей кистей и стоп, целых кистей и стоп) [18]. У большей части (80%) ампутантов при высоком моральном духе и стремлении преодолеть инвалидность отмечались готовность принять ФО, безразличие к ним, а также незначительное влияние фантома на мировосприятие. У этих пациентов ФА был настолько ненавязчивый, слабо выраженный и безболезненный, что ампутанты мало задумывались о нем и могли описать лишь в общих словах.

Авторы назвали это явление «естественным фантомом» (англ. nature phantom) и описали его так: «…легкое покалывание или онемение, не болезненное и, более того, часто определяемое ампутантами как «довольно приятное», позитивное ощущение, которое в большинстве случаев составляет основу фантомных ощущений, почти неизменное появление в сознании отсутствующей части конечности. Это ощущение всегда сильнее, чем любое смутное осознание неповрежденной конечности, которая в норме сознательно не воспринимается, по крайней мере как положительное ощущение» [18].

М.С. Лебединский с коллегами в 1943 и 1947 гг. дифференцировали различные фантомные явления. Собственно феномен фантома они разделяли на положительный и отрицательный виды, не смешивая их с ФБ. Положительным фантомом они предлагали называть «явления активно переживаемого ампутированным иллюзорного ощущения отсутствующей конечности или части ее», а отрицательный фантом определяли тогда, когда «больной не ощущает отсутствия конечности», описывая это как феномен забывания об отсутствии конечности [19][20].

Некоторые авторы при описании ФО дифференцируют яркость выраженности ощущений [20][21]. Иногда пациенты ощущают ФО очень ярко, «выпукло», наружная проекция ФА обладает телесными качествами. Исследователи называли это усиление чувства реального на фантоме именем одного из первых описавших его – феномен van Bogaert [22][23], который похож на упомянутые выше отрицательный фантом и феномен забывания об отсутствии конечности [19][20]. По свидетельствам некоторых авторов, наибольшая яркость выраженности (чувственная живость и реальность ФА) наблюдалась в просоночном состоянии [24].

Степень дифференциации деталей конечности при ФО может быть различной – от четкой детализации до неоформленных ощущений [24–26], при этом она нестабильна, различается у разных пациентов, меняется у одного больного в разное время, а также исчезает ранее всего в период течения ФА. Степень дифференцированности ФО не зависит от других качеств ФА [24].

Редко ампутанты одинаково четко ощущают всю отсутствующую конечность. Почти всегда более ясно и отчетливо чувствуются ее дистальные части, что связывают с большей их подвижностью и наличием большего количества нервных окончаний [21]. Иллюзорная форма ФА не бессистемна, а более или менее точно соответствует общему шаблону описания фантомной конечности, который, однако, не полностью воспроизводит все ампутированные части. Периферические части верхней и нижней конечностей (кисть, стопа и, особенно, пальцы) могут ощущаться почти всегда, даже в случае ампутации всей конечности. Коленный и локтевой суставы ощущаются иногда, предплечье и голень – редко, плечо и бедро – почти никогда [18][23].

Это соответствует описанию, данному в 1945 г. А.Г. Молотковым, который указывал, что ФО, в отличие от ФБ, характеризуются «простым, спокойным и более или менее ясным чувством присутствия отрезанной конечности … это чувство присутствия отрезанной конечности испытывается всеми ампутированными и притом немедленно, как только они приходят в себя после ампутации…», а также что чаще всего пациенты не ощущают своих больших суставов (локтевого и коленного) [27].

Вне зависимости от уровня ампутации конечности больной без труда может определить на фантоме локализацию различных частей, их размер и расстояние от культи. Это позволяет ему ориентировать различные части относительно друг друга и к культе, он может легко продемонстрировать их расположение на нормальной конечности, оценить угол сгибания нескольких суставов. Фантом правильно соотнесен с культей, с которой он движется. При экзартикуляции плеча он перемещается вместе с лопаткой, а при экзартикуляции бедра находится на одной линии с туловищем. Его движению не мешают никакие твердые тела, через которые он может проходить без ощущения препятствия [18].

Ощущения в фантомной кисти часто локализуются только в подушечках, фалангах или, иногда, в суставах пальцев, которые могут определяться по отдельности, особенно в большом и указательном пальцах, но ладонь (реже запястье и тыльная сторона кисти) может не чувствоваться. Мизинец иногда чувствуется сильнее, чем средний палец. На фантомной стопе ощущения определяются с акцентом на большой палец, третий, четвертый и пятый пальцы могут не ощущаться или ощущаться в общей массе. Средняя часть стопы и пятка могут чувствоваться умеренно, голеностопный сустав – слабо, а дорзальная поверхность стопы – редко. Передняя часть стопы и подъем наиболее навязчивы в ощущениях. Выраженные ФО почти всегда наиболее сильны в области фантомных пальцев, и не наблюдается строго прогрессирующего уменьшения выраженности по мере приближения к культе [18].

Иногда фантом возникает не одномоментно в полном объеме, а постепенно и по частям, начиная с дистальных частей и распространяясь на проксимальные [21][27]. Более редко ощущаемые части конечностей могут появляться на ранних стадиях и при более выраженных фантомах [18]. Таким образом, фантом представляет собой лишь отдельные части, а не всю отсутствующую конечность.

При множественной ампутации ФО выражены слабо, однако возможны ФБ [23].

Поза фантомной конечности и положение ее частей / Рhantom limb posture and position of its parts

Положение руки или ноги не зависит от уровня ампутации и/или экзартикуляции плеча или бедра. Фактически, поза большинства фантомов верхних и нижних конечностей напоминает позу при гемиплегии.

Верхняя конечность

Рука обычно находится в состоянии покоя, со слегка согнутыми и отведенными пальцами, как будто держит большой мяч. Иногда пальцы полусогнуты, а в редких случаях они полностью согнуты, сжимаются в кулак. Большой палец иногда отводится и ощущается как соприкасающийся с указательным. Запястье, как правило, прямое. Пальцы никогда не бывают прямыми и отсутствует гиперэкстензия в неосложненном фантоме.

Рука редко находится в том положении, которое она занимала в момент ранения. Иногда пальцы вновь появляются в другом положении, например более или менее согнутыми, и пациент обычно говорит, что «нервы чувствуют себя более расслабленными, когда рука разжата» в состоянии покоя, но «чувствуют себя натянутыми, когда кисть сжата».

Угол наклона локтя может быть разным. Более чем у половины пациентов плечо согнуто под прямым углом с предплечьем через переднюю часть груди. У других опущенная вниз рука находится в полном разгибании. Иногда рука полностью согнута у верхней части груди или частично вытянута через живот. Предплечье наполовину пронировано.

Нижняя конечность

Стопа и пальцы ног находятся в положении покоя. В двух третях случаев колено разогнуто, в остальных случаях оно обычно согнуто под прямым углом, но иногда частично или полностью согнуто [18].

Произвольные и непроизвольные движения / Voluntary and involuntary movements

Характерными для яркого фантома являются своеобразные двигательные иллюзии. Произвольные иллюзорные движения отсутствующими фантомными частями конечности могут вызывать и активное движение культи [28]. Пальцы на фантомных конечностях сохраняют способность произвольных движений в небольших пределах, чаще за счет их иллюзорного сгибания [27].

У пациентов может создаваться впечатление, что они способны управлять и двигать фантомными конечностями, но эти движения менее точны и разнообразны, чем в реальности. Сохраняются грубые движения, но бывают и исключения. Непроизвольные движения встречаются редко [17][29].

В. Ризе опровергает это, описывая непроизвольные движения при ФА: сжатие и раскрытие кисти и изолированные движения отдельных пальцев под влиянием погодных факторов. Автор считает, что у одного и того же пациента возможны и непроизвольные, и произвольные движения в фантомных конечностях [30].

Некоторые пациенты утверждают, что могут произвольно двигать фантомными пальцами и выполнять привычные для них профессиональные движения [23]. Отмечаются и содружественные движения фантомных конечностей [17][31].

Сновидения ампутантов / Amputee dreams

ФА часто сопровождается периодическими сновидениями, которые отличаются яркостью, длительным последействием и наличием восстановленной схемы тела без ампутированных конечностей [23].

Течение безболевого ФА / Painless PS сourse

ФА является следствием ампутации и часто ощущается, когда больной пробуждается от наркоза. У пациента может сложиться впечатление, что ожидаемая ампутация не была проведена, пока он не обнаружит, что часть, которая так ярко ощущается, отсутствует [18]. Многие авторы описывают появление ФА сразу после потери конечности на поле боя [24].

Фантомы верхней конечности встречаются чаще [17] и проявляются значительно сильнее и продолжительнее, чем фантомы нижних конечностей [18]. Сначала фантом присутствует почти постоянно, и некоторые пациенты, разочарованные потерей конечности, могут некоторое время быть одержимы этим странным феноменом [18–20]. Через несколько недель, месяцев или лет ФО становятся слабее, повторяются реже и спонтанно отмечаются лишь несколько раз в течение дня – возможно, на протяжении 10–20 мин, обычно когда пациенту нечем заняться или не о чем думать и особенно вечером, когда он спокойно лежит перед сном после «выключения света». Это может не мешать, может и нарушать сон. ФО редко замечаются, когда пациент активно занят [18].

В течение следующих 6–12 мес (этот период может быть гораздо короче или дольше) фантом значительно ослабевает, а его спонтанные появления становятся все реже, до 1–2 раз в неделю, хотя он все еще может быть вызван на мгновение мыслями о нем. Позже ФО нельзя почувствовать произвольно (за исключением малых (дистальных) ампутаций, когда они могут быть вызваны еще на некоторое время произвольным движением фантомных пальцев). ФО продолжают появляться спонтанно в редких случаях, чаще зимой, но в среднем это происходит настолько редко, что через 2–3 года можно говорить о практически полном их исчезновении. Это лишь отчасти справедливо в отношении больших ампутаций, поскольку, как оказывается, даже через 10 или 20 лет ФО все еще могут периодически возникать, хотя почти не комментируются пациентами, в отличие от ФБ, которые иногда сохраняются на протяжении всей жизни пациента. По мнению некоторых авторов, ФО являются нерезко выраженными, быстро проходят и вскоре перестают замечаться, могут периодически спонтанно появляться даже через много лет, особенно при больших ампутациях [18].

Другие авторы не противоречат, считая, что длительность ФО может быть различна – от нескольких месяцев до многих лет [15]. Так, R. Riddoch описывал пациента с ФО, продолжавшимися через 34 года после ампутации голени на уровне нижней и средней трети [17]. В. Ризе приводил случай 70-летнего пациента с ампутированной на уровне предплечья рукой, который чувствовал свою фантомную конечность в течение 50 лет без изменений в ее строении и ощущениях [30]. Интересно описание и позднего появления ФО – после позднего протезирования через 2 года после двусторонней ампутации на уровне предплечий [30].

Феномен телескопирования / Telescoping phenomenon

Со временем в течении безболевого ФА отмечается феномен телескопирования (англ. telescoping), который W.R. Henderson и G.E. Smyth считают развитием естественного фантома, когда наблюдаются ослабление его выраженности, приближение локализации фантомных ощущений пальцев к культе, уменьшение фантомных ощущений размеров пальцев и других частей конечности и их диспропорция, последовательное исчезновение ощущений некоторых его частей. Это может произойти как за месяц, так и за несколько лет независимо от уровня ампутации [18].

На нижней конечности подобные явления случаются быстрее: приблизительное время составляет 1–1,5 года для ампутации бедра и 2–2,5 года при ампутации руки. Такая существенная разница, вероятно, связана с относительной слабостью фантомов нижних конечностей по сравнению с фантомами верхних конечностей. Однако сами очертания и размер пальцев стопы сохраняются дольше и более четко, особенно первого, когда остальные пальцы начинают представляться в виде конгломератной массы.

По наблюдениям W.R. Henderson и G.E. Smyth, есть также значительная разница в сроках развития феномена телескопирования для верхней конечности: к 2 годам ослабление фантома было завершено почти во всех случаях ампутации нижних конечностей, в 80% случаев ампутаций предплечья, только в 50% случаев ампутаций руки и ни в одном из 9 случаев экзартикуляции плеча, хотя во всех наблюдениях отмечалось начало [18].

А.Г. Молотков называл этот феномен иллюзорным приближением (иллюзией приближения) частей фантомной конечности к культе, считая, что это может являться благоприятным признаком скорого исчезновения ФА [27]. По классификации фаз течения ФА, составленной Э.М. Залкиндом, это регрессивная фаза [23]. В. Ризе называл данное явление процессом укорочения [30], а D. Katz – фазой укорочения ФА [29].

Е.В. Шмидт разделял варианты течения безболевого ФА на фазы укорочения и «побледнения» (снижения яркости ФО). Он указывал, что безболевой ФА исчезает, проходя через фазу укорочения (дистальные части – кисть и стопа приближаются к культе и «накладываются» на нее, «сливаются» с ней и пропадают) либо снижения яркости фантома («побледнения») [21].

D. Katz [29] и M.L. Simmel [32] наблюдали исчезновение ФО путем уменьшения размеров частей фантомной конечности без изменений их локализации. D. Katz описывал их трансформацию в «детские» конечности [29]. В течение срока телескопирования в редких случаях размеры фантома могут оставаться неизменными или даже временно удлиняться в ответ на сильные психоэмоциональные или холодовые стимулы [17][18][27].

По данным некоторых систематических обзоров, телескопирование наиболее часто встречалось среди травматических ампутантов (распространенность составляет 24,6%) [9], другие исследования показывают, что частота феномена среди нетравматических ампутантов – 30% [14].

Использование протеза при ФА / Using prosthesis in PL

При ношении протеза локализация и поза фантомной конечности могут совпадать с ним [32]. Иногда ношение протезов приводит к снижению выраженности ФО («фантом сливается с протезом») и их исчезновению [4][21][33]. Однако в начале использования протеза размеры фантомной конечности возвращаются к исходным даже после появления телескопирования [32]. Другие исследования подтвердили эффективность снижения ФБ, но не нашли подтверждений уменьшения выраженности ФО при ношении протезов [11][13].

В научной литературе периода после Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. мы нашли интересное описание проблем взаимоотношений и взаимного влияния ФА и протезов нижних конечностей. Так, при наличии фантома и использовании протеза нижней конечности важным являлось совпадение размеров и положения конечности с размером протеза [34]. Исследователи указывали, что в большинстве случаев ФО облегчают движения протезированной конечности, особенно когда они яркие [5][34].

Однако возникающие фантомные, не соответствующие реальности, представления о размерах и положении конечности вне реальной опоры (ступни протеза) вызывают неуверенность в устойчивости. Например, удлинение частей фантомной нижней конечности затрудняет использование протеза, т.к. фантомная стопа «задевает» за землю. В этих условиях пациент вынужден поднимать соответствующую половину таза, высоко выбрасывать протез или отводить протезированную конечность в переносной фазе шага, что в итоге влияет на устойчивость.

Во всех случаях несовпадения фантомной конечности с протезом с учетом динамичности явлений ФО М.А. Клыков предлагал оригинальное решение – «перестройку» фантомов путем индивидуальной подгонки протеза и изменения его конструкции для нормализации движений протезированной конечности, т.к. в перестройке фантомной конечности большое значение имели характеристики протеза (вес, крепления, высота, форма, конструкция и т.д.), а также методики обучения ходьбе на протезе [34].

Подобных современных исследований влияния ФА на использование протезов нам найти не удалось. Возможно, в настоящее время эта проблема полностью отсутствует из-за значительного развития и высокого технического уровня конструкций протезных систем, которые более удобны пациентам и точнее соответствуют биомеханике конечности.

Сравнение ФО и ФБ, их взаимоотношения / PS and PP comparison, their relationship

Как и ФО, ФБ появляются сразу или вскоре после ампутации. В доступной литературе нет общепринятого научного обоснования причин появления ФО, а не ФБ и наоборот. Мнения некоторых авторов и их объяснения появления или непоявления, а также различной выраженности и длительности ФА при очень высоких или очень низких ампутациях или при ампутациях после отморожений при дальнейших наблюдениях других исследователей не подтвердились и являются спорными [24].

Однако некоторые авторы на основании собственных наблюдений соглашались с тем, что ФА чаще отсутствовал при низких ампутациях. Другие отмечали, что ФА иногда не развивался при тяжелом состоянии ампутированных вследствие высокой температуры, септических процессов или при общем истощении, эмоциональном напряжении, а также во время болей в культе [15][24].

По наблюдениям А.Г. Молоткова, ФО трансформируются в ФБ в 30% случаев, ФО присутствуют и при ФБ, выраженность и яркость ФО прямо коррелирует с выраженностью ФБ, ФО слабеют и полностью исчезают по мере уменьшения и исчезновения ФБ [27].

Н.Н. Бурденко на основании своих наблюдений описывал возможность взаимной трансформации ФО и ФБ [4]. М.А. Клыков также считал, что деление на ФО и ФБ условно и оба явления могут чередоваться у одного пациента [34]. Описания ФА, представленные R. Riddoch, подтверждают это мнение [17], как и данные современных исследований [9][10][14].

Некоторые авторы приходят к выводу, что существует связь между потерей, отрицанием этой потери и психопатологией [35] при развитии ФО или ФБ. Клинически это напоминает классифицирование М.С. Лебединским ФА на положительный и отрицательный фантом, а также ФБ [19][20].

V.M. Mouratoglou указывает факторы, ассоциированные с ФБ: физические (возраст старше 35 лет, сенсомоторные нарушения, военная травма, сопутствующие заболевания или хронические болевые синдромы, патология ампутационной культи, угрозы жизни или оставшейся конечности, длительная боль в ампутационной культе и/или ФБ, редкое использование протеза, отложенное протезирование) и социально-психологические (увольнение вследствие ампутации или отсутствие трудовой занятости, депрессия (особенно возникшая вследствие ампутации), большое число баллов при оценке эмоциональной нестабильности по шкале Neuroticism scale, наличие психосоматической симптоматики, большое число баллов при оценке по шкале лжи Lie scale, социальная изоляция, компульсивный и ригидный тип личности, культурные или классовые особенности) [36].

Как и выраженность ФО, выраженность ФБ может усиливаться при повышении влажности и снижении температуры окружающей среды, ветре, переохлаждении, психоэмоциональном перенапряжении, усталости, обострении хронических заболеваний или при острых инфекционных заболеваниях. При этом пациент может ощущать конечность как ушибленную или раздавленную, чувствовать отечность, сухость или, наоборот, повышенное потоотделение в фантомной конечности [17]. Охлаждение или нагревание культи способно приводить к аналогичным ощущениям [37].

В отличие от течения безболевого (естественного) фантома – ФО, наличие боли или дискомфортных ощущений при ФБ приводит к сохранению ФА, длины конечности, даже к ее удлинению и практическому совпадению с размером протеза при его использовании. Наличие боли делает почти невозможными безболезненные иллюзорные управляемые движения фантомной конечности, которые восстанавливаются после эффективного и постоянного обезболивания [17].

Как при ФО, так и при ФБ поза фантомной конечности может соответствовать положению конечности до ампутации [30], однако при ФБ это происходит чаще, особенно если боль предшествовала ампутации [29][38]. Непроизвольные движения в частях фантомной конечности чаще встречаются при ФБ, а также при локальных болях в культе, в то время как связь ФА с культей при произвольных или содружественных движениях одинакова, независимо от того, есть боль или нет [17].

Выраженность ФБ может усиливаться при попытках ампутанта произвольно двигать частями фантомной конечности. Некоторые авторы связывают это с психическим утомлением [28]. Выраженность ФО и ФБ уменьшается при отвлечении пациента от его мыслей любым возможным способом, а также при исключении провоцирующих факторов и ношении удобного протеза [17].

Информирование пациентов / Informing patients

Каждый ампутант чувствует и страдает по-своему, в зависимости от физического и психоэмоционального состояния [27][39]. Менее психологически уравновешенные люди могут интерпретировать ощущения как болезненные [40]. Информирование пациентов о возможных вариантах течения ФА считается одним из основополагающих шагов в управлении болью. Полученные данные свидетельствуют о том, что ампутанты нуждаются в своевременной актуальной информации о проявлениях ФА. За счет изменчивости переживаний пациентов это может обеспечить основу для постоянного управления ощущениями и их интерпретацией [41].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Ампутанты могут испытывать неболезненный ФА – ФО, включая проприоцептивные (кинетические, т.е. ощущения длины или объема, положения собственного тела в пространстве) и экстероцептивные (возникающие при действии раздражителей на рецепторы, которые находятся на поверхности тела, например прикосновение, давление, зуд) ощущения. Опыт одного пациента совершенно не похож на опыт другого, что, очевидно, связано с индивидуальной реактивностью.

Вероятно, по крайней мере у части пациентов именно индивидуальная реактивность формирует ФО или ФБ, и ФБ возникает у тех людей, которые испытывают ФО, но в силу психопатологии интерпретируют их как неприятные и болезненные. В некоторых случаях ампутанты, которые описывает ФО и ФБ, используют одни и те же определения, такие как скручивание, жжение, подергивание, потягивание и зуд, но чаще всего они рассматриваются как раздражающие ощущения, не интерпретируются как боль и лечения не требуют.

Приведенные подробные описания ФО, выполненные в начале – середине ХХ века, и их анализ, несомненно, имели значение в формировании теорий возникновения ФО и ФБ. Они вызывают интерес своей подробностью, которая отсутствует в современной научной литературе. Безболевой ФА нечасто описывается в связи с невысокой обращаемостью пациентов к специалистам и ограниченным числом ампутантов. Поэтому получение врачами новых знаний по этой теме и понимание ими разнообразия ощущений после ампутации конечностей может быть полезным как для информирования пациентов о возможном болевом и безболевом течении постампутационного периода, так и Для своевременного определения патологии течения естественного безболевого ФА, которая может свидетельствовать о глубокой психотизации личности ампутанта.