Иктальные, постиктальные и интериктальные вегетативные нарушения у пациентов с фокальной эпилепсией

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

С позиции современных нейронаук эпилепсия рассматривается как патология нейросетевого уровня организации головного мозга, в основе которой лежит дисбаланс возбуждающих и тормозных взаимодействий в нейрональных ансамблях, а также нарушение функциональной интеграции между ними. Данный подход предполагает, что эпилептогенез и генерация эпилептической активности детерминированы не столько локальным повреждением нейронов, сколько реорганизацией макро- и микросетевых взаимодействий, проявляющейся в перестройке структурной и функциональной коннективности.

Следствием указанных изменений выступает распространение эпилептической активности за пределы локальной корковой области с вовлечением дисперсных нейронных сетей, включая центры автономной нервной системы и опосредованные ими эффекторные влияния на висцеральные органы [1–3]. В рамках нейросетевой парадигмы эпилепсия трактуется как патология с системными проявлениями, что подтверждается данными о ее тесной взаимосвязи с активностью нескольких регуляторных систем – сна, сознания и центральной вегетативной (автономной) сети, модулирующей функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта [1][4].

Вегетативные нарушения включают кардиальные, кожные, гастроинтестинальные, зрачковые, респираторные и дизурические симптомы [5][6]. Данные расстройства могут наблюдаться как при фокальных, так и при генерализованных приступах; их классификация осуществляется в соответствии с наиболее ранним ведущим моторным или немоторным проявлением [2][7]. В отличие от автоматизмов или гиперкинетического поведения, возникающих на стадии распространения эпилептической активности, вегетативные симптомы нередко выступают в качестве ранних признаков эпилептического приступа [7–9]. В случаях доминирования вегетативного симптома в клинической картине приступ классифицируют как фокальный вегетативный [2]. Отдельные вегетативные проявления могут обладать латерализующим или локализующим значением [5]. Наиболее часто данные нарушения регистрируются при височной эпилепсии, что подтверждает значимость лимбических структур в регуляции вегетативной нервной системы [10].

Принимая во внимание потенциальную роль вегетативных нарушений в прогнозировании внезапной необъяснимой смерти при эпилепсии (англ. sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) [10], их исследование представляет собой актуальную научную задачу.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ / PATHOPHYSIOLOGICAL MECHANISMS OF AUTONOMIC DISORDERS IN EPILEPSY

Центральная вегетативная сеть и эпилепсия / Сentral autonomic network and epilepsy

Центральная вегетативная сеть – это объединение анатомически и функционально связанных структур: островковой и передней поясной коры, гиппокампа, миндалевидного тела, гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, парабрахиального ядра, ядра одиночного пути, вентролатеральной ретикулярной формации продолговатого мозга, а также медуллярных ядер шва [4][7][11][12].

В зависимости от поведенческого контекста и эмоционального состояния различные компоненты данной нейронной сети оказывают преимущественно симпатический или парасимпатический модулирующий эффект [11][13]. Указанные структуры обеспечивают интеграцию афферентных сигналов, поступающих как от внутренних органов, так и от соматической системы, что позволяет осуществлять регуляцию жизненно важных функций, включая артериальное давление (АД), сердечный ритм и дыхание [4][7]. Симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы участвуют не только в поддержании гомеостаза, но также в осознанном восприятии висцеральных сигналов и модуляции эмоциональных реакций [10].

Механизмы иктальных и интериктальных вегетативных нарушений / Mechanisms of ictal and interictal autonomic disorders

Эпилептическая активность способна индуцировать дисбаланс вегетативной нервной сети, который, как правило, проявляется повышением симпатического и снижением парасимпатического тонуса [4]. Вегетативные нарушения при эпилептических приступах могут возникать как вследствие прямой активации вегетативных путей, так и опосредованно – через рефлекторные механизмы, запускаемые поведенческими коррелятами приступов и высвобождением катехоламинов. Показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) во время приступа, предположительно, отражают совокупное действие указанных механизмов [10]. Результаты ряда исследований подтверждают, что вегетативные проявления при эпилепсии не являются вторичными по отношению к двигательным или поведенческим феноменам приступов, а могут представлять собой прямой результат активации центральной вегетативной сети эпилептическими разрядами [7].

Совокупность эмоциональных, вегетативных и гиперкинетических проявлений может свидетельствовать о вовлечении структур лимбической системы – гиппокампа, миндалевидного тела (амигдалы) и орбитофронтальной коры, функционирующих в составе единой нейроанатомической сети [9]. Миндалевидное тело и гиппокамп имеют прямые проекции к вегетативным центрам ствола мозга. Стимуляция миндалевидного тела способна вызывать угнетение дыхания [14][15].

Ранее выдвигалось предположение, согласно которому ночная вегетативная регуляция сердечной деятельности определяется не только процессами сна, но и циркадными эндогенными влияниями, опосредованными супрахиазматическим ядром (СХЯ) [16]. Тем не менее последующие исследования не подтвердили данную гипотезу: установлено, что СХЯ не выполняет доминирующей роли в вегетативной регуляции сердечной деятельности во время сна. В частности, показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ВСР во сне у пациентов с предполагаемым повреждением СХЯ значимо не отличались от соответствующих значений в контрольной группе. Данный факт может свидетельствовать в пользу преимущественной роли механизмов, непосредственно связанных со сном [16].

Факторы, модифицирующие вегетативный ответ / Factors modifying autonomic response

Согласно имеющимся данным эпилептические приступы, развивающиеся из сна, сопровождаются более выраженными вегетативными нарушениями по сравнению с приступами, возникающими в период бодрствования [10].

Длительное течение эпилепсии способно оказывать модулирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось [10], что, в свою очередь, потенцирует усугубление вегетативных расстройств. Предполагается, что определенный вклад в развитие вегетативной недостаточности может вносить противоэпилептическая терапия, однако данные литературы о характере и степени такого влияния остаются противоречивыми. Тем не менее полностью исключать роль противоэпилептических препаратов (ПЭП) в развитии вегетативных нарушений не представляется возможным. В частности, блокаторы натриевых каналов способны снижать ЧСС (особенно в высоких концентрациях) [10], тогда как их резкая отмена ассоциирована с повышением симпатической активности [17][18].

Островковая доля (инсула) играет ключевую роль в регуляции кардиореспираторной функции. Эпилептиформные разряды, вовлекающие инсулярную область, способны индуцировать брадикардию, асистолию и апноэ [19].

В свою очередь, согласно данным литературы, фокальные вегетативные приступы и интериктальная вегетативная недостаточность чаще наблюдаются при аутоиммунном энцефалите, чем при эпилепсии неуточненной этиологии [10].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ / CLINICAL MANIFESTATIONS OF AUTONOMIC DISORDERS

При оценке вегетативных симптомов необходимо учитывать тип приступа и временную приуроченность события (иктальный или постиктальный период). В частности, иктальная асистолия наблюдается преимущественно при фокальных височных приступах, тогда как постиктальная асистолия ассоциирована с генерализованными приступами или приступами, переходящими в билатеральные тонико-клонические судороги (БТКС) [10]. Согласно результатам одного из исследований иктальное центральное апноэ регистрировалось исключительно при фокальных височных приступах, тогда как постиктальное центральное апноэ выявлялось только после приступов, квалифицируемых как БТКС [10]. Кроме того, ночные эпилептические приступы могут способствовать развитию интериктальной вегетативной дисфункции в период сна у пациентов с эпилепсией [20].

Кардиоваскулярные нарушения / Cardiovascular disorders

Кардиоваскулярные нарушения при эпилепсии могут возникать в иктальном или интериктальном периоде, а также быть обусловлены долгосрочным функциональным и структурным воздействием на миокард. В последние годы особое внимание исследователей и клиницистов привлекает ось «мозг – сердце» [21].

Наиболее частым иктальным вегетативным кардиоваскулярным симптомом при эпилепсии является тахикардия, наблюдающаяся у большинства пациентов [1][4][7][14][15][21]. Наиболее информативным показателем для оценки иктальной тахикардии служит величина прироста ЧСС относительно исходного уровня [7], которая, как правило, превышает 30 уд/мин или составляет более 50% от начального значения [21]. Тахикардия обычно возникает в преиктальном периоде или в течение первых 30 с после начала приступа [15][21] и достигает пика в первую минуту [21]. В большинстве случаев ее параметры не соответствуют критериям синусовой тахикардии (ЧСС >100 уд/мин) [10]. Для дифференциальной диагностики иктальной тахикардии и тахикардии иного генеза рекомендуется оценивать динамику нарастания ЧСС (включая ее характер и скорость), а также показатели ВСР [10].

В исследованиях с применением стереоэлектроэнцефалографии (стерео-ЭЭГ) выявлено совпадение тахикардии с увеличением односторонней высокочастотной эпилептической активности в гиппокампе и миндалевидном теле. Данный факт свидетельствует о том, что при использовании скальповой ЭЭГ иктальный паттерн может оставаться незарегистрированным [21]. В связи с этим возникает необходимость в проведении дополнительных исследований, в т.ч. с применением стерео-ЭЭГ. Кроме того, установлено, что более выраженное повышение ЧСС наблюдается во время приступов, которые впоследствии трансформируются в БТКС, по сравнению с фокальными приступами без генерализации [7].

В ряде исследований показано, что эпилептические приступы, обусловленные поражением недоминантного полушария мозга, сопровождаются более выраженным увеличением ЧСС. В противоположность этому, при вовлечении доминантного полушария нередко наблюдается брадикардия и снижение АД [1][7][15][19][22]. Однако данная закономерность не всегда находит подтверждение в последующих работах [1][21]. Синусовая тахикардия чаще ассоциирована с височной локализацией эпилептогенного очага. При этом раннее возникновение иктальной тахикардии преимущественно характерно для приступов гиппокампального генеза [7][23][24]. Важно отметить, что иктальная тахикардия с большей частотой наблюдается при фармакорезистентной эпилепсии [1]. Кроме того, степень повышения ЧСС коррелирует с постепенным распространением эпилептиформной активности на области ипсилатеральной и контралатеральной височных долей [10].

Показано, что более чем в трети случаев эпилептических приступов повышение ЧСС регистрируется еще до появления паттерна приступа по данным скальповой ЭЭГ (за 5–14 с до его начала). Вместе с тем результаты инвазивной ЭЭГ свидетельствуют о том, что связанная с приступом тахикардия возникает непосредственно в иктальном периоде [1][10][24].

Иктальная брадикардия встречается значительно реже тахиаритмии и наблюдается преимущественно при фокальной (височной) эпилепсии [7][25]. Тем не менее в связи с потенциальным риском развития жизнеугрожающих состояний иктальная брадикардия рассматривается как клинически значимое осложнение эпилептического приступа [7].

Под иктальной асистолией понимают паузу в регулярных комплексах QRS продолжительностью более 3 с [10][21], которой, как правило, предшествует урежение ЧСС [10]. В ряде случаев данное состояние может прогрессировать до полной атриовентрикулярной блокады [10]. Иктальная асистолия ассоциирована с высоким риском рецидива (около 40%), что при недостаточном контроле над приступами может служить показанием к имплантации кардиостимулятора [7][26]. Диагностика кардиальных осложнений при эпилепсии ограничена невозможностью проведения длительного видео-ЭЭГ-мониторинга, поскольку за время короткой записи не всегда удается зафиксировать эпизод иктальной асистолии. В связи с этим при недоступности длительного видео-ЭЭГ-мониторинга целесообразно рассмотреть возможность установки петлевого регистратора [26]. По имеющимся данным, иктальная асистолия чаще наблюдается при приступах, не переходящих в БТКС, и в большинстве случаев представляет собой самокупирующееся состояние [7][27]. Возникающая вследствие асистолии церебральная гипоперфузия, по-видимому, способствует самопроизвольному прекращению приступа [7]. Кроме того, высказывается предположение, что наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний может предрасполагать к раннему развитию иктальной асистолии даже при терапевтически контролируемых формах эпилепсии [10].

В экспериментальных исследованиях на животных моделях эпилепсии показано, что при длительном течении заболевания иктальная эпилептиформная активность способна индуцировать вторичные изменения экспрессии ионных каналов. Указанные изменения могут приводить к аномальной электрофизиологической перестройке и структурному ремоделированию миокарда, что, в свою очередь, способствует формированию так называемой «приобретенной сердечной каналопатии». Данные процессы обусловливают развитие хронического проаритмогенного состояния, ассоциированного с повышенным риском возникновения внезапной сердечной смерти. Более того, не исключается их потенциальная роль в увеличении риска SUDEP в перииктальном периоде [25].

БТКС, повторные приступы с переходом в БТКС, а также эпилептический статус могут служить триггерами развития синдрома Такоцубо. По своей клинической картине, электрокардиографическим (ЭКГ) и лабораторным данным он способен имитировать острый коронарный синдром, что обусловлено избыточным выбросом катехоламинов, уровень которых при указанных состояниях может возрастать в 2–4 раза по сравнению с нормой [21][28–30]. Повторяющиеся эпизоды гиперкатехоламинемии в сочетании с гипоксемией способствуют развитию фиброза миокарда и повышению ригидности стенки левого желудочка, что, в свою очередь, может приводить к систолической и диастолической дисфункции [21].

В ходе эпилептических приступов возможно возникновение более тяжелых нарушений сердечного ритма, в частности фибрилляции и трепетания предсердий. В случаях, когда приступ трансформируется в БТКС, в постиктальном периоде не исключено развитие фибрилляции желудочков. Тем не менее имеющиеся данные свидетельствуют о том, что риск таких нарушений ритма в большей степени обусловлен наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, нежели характеристиками самой эпилепсии (ее формой и этиологией) [7]. В то же время согласно результатам ряда исследований риск развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков у пациентов с эпилепсией в 3 раза превышает соответствующий показатель в общей популяции [10][31].

Механизмы, обусловливающие изменения АД при эпилептических приступах, включают стимуляцию или ингибирование центральной вегетативной функции вследствие эпилептической активности, способной распространяться и вовлекать нейронные сети вегетативной нервной системы [13]. Повышение АД может наблюдаться при всех типах фокальных приступов, наиболее выраженно – при приступах с переходом в БТКС. Тем не менее точные сведения о распространенности этих гемодинамических изменений отсутствуют ввиду того, что рутинное измерение АД не предусмотрено протоколом длительного видео-ЭЭГ-мониторинга [10]. По имеющимся сведениям, во время фокальных приступов АД повышается на 20–30% и возвращается к исходному уровню в течение 10 мин после завершения приступа [13][30]. У больных с фокальными приступами, сопровождающимися нарушением сознания, отмечается более выраженное повышение АД по сравнению с пациентами, у которых сознание сохраняется [13][30]. В части случаев наблюдается иктальная гипотензия, что может свидетельствовать о вовлечении иных нейронных сетей [13][32].

Даже при отсутствии изменений уровня АД в интериктальный период у пациентов могут выявляться скрытые нарушения вегетативной регуляции. Так, у некоторых из них зафиксировано снижение чувствительности барорефлекса, что подтверждается патологическими результатами пробы Вальсальвы (снижение коэффициента Вальсальвы) [17]. Однако остается не до конца ясным, является ли данное нарушение прямым следствием эпилептических приступов или потенциальным эффектом ПЭП [17]. Значительное изменение барорефлекса может приводить к опасному для жизни падению АД после БТКС, что способствует летальному исходу при SUDEP [13]. Тем не менее с SUDEP более тесно связана постиктальная асистолия, которая часто развивается после приступов, переходящих в БТКС, на фоне постиктального угнетения дыхания и апноэ [7][27].

Согласно данным отдельных исследований риск развития инфаркта миокарда у пациентов с эпилепсией выше по сравнению с общей популяцией. Данное различие, однако, может быть обусловлено как вегетативной дисфункцией, так и побочными эффектами ПЭП [13].

В свою очередь, в период эпилептических приступов может наблюдаться как удлинение, так и укорочение интервала QT, что отражает нарушения реполяризации желудочков сердца и, следовательно, может служить предрасполагающим фактором к возникновению жизнеугрожающих аритмий [19][25].

Кожные и терморегуляторные нарушения / Skin and thermoregulatory disorders

В литературе описаны эпилептические приступы, сопровождающиеся гиперемией кожных покровов. В редких случаях височные приступы проявляются кратковременными пароксизмами покраснения, артериальной гипертензией, тахикардией и повышением уровня катехоламинов в плазме крови. Вместе с тем гиперемию кожных покровов не всегда можно рассматривать как специфический признак эпилептического приступа, поскольку данный симптом встречается при широком круге сопутствующих заболеваний, включая феохромоцитому, карциноидный синдром, мастоцитоз, приливы у женщин в постменопаузальном периоде, а также асимметричное покраснение лица (так называемый синдром Арлекина).

Иктальная бледность рассматривается в качестве значимого признака при различных эпилептических состояниях, включая височную эпилепсию с иктальным страхом на фоне атрофии миндалевидного тела, двустороннюю перисильвиевую полимикрогирию, ассоциированную с абдоминальной эпилепсией, а также синдром Панайотопулоса. Вместе с тем необходимо учитывать, что бледность является частым продромальным проявлением рефлекторных синкопальных состояний и наблюдается в 93% эпизодов, причем она может возникать изолированно, даже в отсутствие потери сознания [7]. В ряде случаев иктальный гипергидроз развивается одновременно с фокальными сенсорными или моторными симптомами и характеризуется идентичным с ними пространственным распределением [7].

Иктальная пилоэрекция («гусиная кожа») представляет собой редкое клиническое проявление, наблюдаемое преимущественно при фармакорезистентной височной эпилепсии [7][17]. Данный феномен может быть односторонним или двусторонним, в ряде случаев – с соматотопическим распространением. Односторонняя пилоэрекция, как правило, коррелирует с ипсилатеральной зоной начала приступа, тогда как двусторонняя не обладает латерализующей значимостью. Точная локализация триггерной зоны, ответственной за возникновение иктальной пилоэрекции, до настоящего времени остается невыясненной. В качестве предполагаемых ключевых анатомических структур рассматриваются островковая доля и миндалевидное тело [7]. Помимо фармакорезистентной эпилепсии этот феномен описан как основное проявление заболевания у пациентов с аутоиммунным (лимбическим) энцефалитом, ассоциированным с антинейрональными антителами [7][33][34], а также при злокачественных новообразованиях головного мозга [7]. Кроме того, иктальная пилоэрекция наблюдается в рамках клинической картины так называемой височной эпилепсии плюс, при которой эпилептогенная зона локализуется экстратемпорально. У данной категории пациентов кроме пилоэрекции наиболее часто регистрируются другие иктальные симптомы: вкусовые, вестибулярные или слуховые феномены, контралатеральные повороты головы и глаз, ипсилатеральные тонические двигательные проявления, а также более выраженная дисфория в постиктальной фазе [9]. Морфология иктального разряда, характеризующегося быстрой активностью и ранним одновременным вовлечением височных и экстратемпоральных структур, может свидетельствовать о наличии расширенной эпилептогенной зоны. В подобных случаях целесообразно проведение инвазивного стерео-ЭЭГ-мониторинга [9].

Эпилептические приступы могут сопровождаться нарушениями терморегуляции. В частности, при фокальных приступах возможно повышение температуры тела даже при отсутствии их перехода в БТКС; в отдельных случаях наблюдается постиктальная гипотермия [17]. Среди вегетативных проявлений эпилепсии наиболее часто регистрируются изменения активности потовых желез, оцениваемые по электродермальной активности (кожно-гальванической реакции). В связи с этим данный показатель может служить маркером вегетативной дисфункции в тех случаях, когда другие вегетативные параметры остаются в пределах референсных значений [17]. После фокальных приступов (особенно с переходом в БТКС) нередко отмечается выраженное усиление потоотделения, что клинически соответствует резкому повышению электродермальной активности в течение первых 15 мин постиктального периода. Хотя эпилептические приступы также способны влиять на температуру тела, данные изменения характеризуются меньшей специфичностью по сравнению с изменениями ЧСС и электродермальной активности [35].

Гастроинтестинальные и эпигастральные симптомы / Gastrointestinal and epigastric symptoms

Наиболее частым вегетативным симптомом у взрослых пациентов с эпилепсией является эпигастральная аура, которая преимущественно наблюдается при височной (в частности, мезиальной) эпилепсии [7].

Иктальная рвота и рвотные позывы относятся к редким вегетативным проявлениям. Ранее их связывали с недоминантным полушарием мозга, однако последующие исследования не подтвердили латерализующего значения данного феномена. Согласно современным представлениям возникновение иктальной рвоты требует активации сложной корковой сети, включающей медиальные и латеральные отделы височной доли. Результаты исследований с корковой стимуляцией свидетельствуют о том, что абдоминальные симптомы могут возникать при стимуляции различных участков мозга, тогда как стимуляция изолированной области не приводит к рвоте [7]. Показано, что иктальная рвота развивается преимущественно при распространении эпилептогенной активности на латерально-верхние отделы височной доли и/или передние отделы обеих островковых долей (хотя последнее наблюдается не всегда). При этом первичная эпилептиформная активность нередко локализуется в мезиальных отделах височной доли [7].

При эпилептических энцефалопатиях часто отмечаются хронические запоры [17]. Иктальное сплевывание представляет собой редкий симптом, встречающийся менее чем в 2% случаев височных приступов – как с сохранением, так и с нарушением сознания. Данный феномен описан как при приступах, исходящих из недоминантной височной доли, так и при приступах доминантной височной локализации. Иктальное сплевывание рассматривается в качестве моторного автоматизма, а не симптома, возникающего в ответ на вкусовую ауру, поскольку пациенты, как правило, не сообщают о наличии иктальных вкусовых галлюцинаций. Этот симптом не наблюдается в сочетании с иктальной рвотой, иктальным кашлем или иктальным страхом, что свидетельствует о вовлечении различных мозговых структур в генез перечисленных феноменов [7]. Иктальная гиперсаливация, по-видимому, указывает на мезиальный височный генез эпилептического приступа, однако не обладает латерализующей значимостью [7].

Иктальный метеоризм – редкий симптом, регистрируемый у 0,6% пациентов. Его возникновение свидетельствует о вовлечении височной доли и/или островка в структуру эпилептического приступа, однако данный феномен также не обладает латерализующей значимостью [7]. Иктальный позыв к дефекации описан лишь в единичных клинических наблюдениях и, предположительно, указывает на начало приступа в недоминантной височной доле [7].

Перииктальное питье воды (акт питья во время приступа или в течение 2 мин после его окончания) отмечается у 7–15% пациентов с фокальной эпилепсией. В большинстве случаев питье воды наблюдается в качестве иктального симптома и реже – в постиктальном периоде. Имеющиеся данные указывают на вовлечение правого полушария, что может быть объяснено асимметричной организацией центральной вегетативной сети, ответственной за регуляцию водного баланса, чувство жажды и питьевое поведение [7].

Зрачковые cимптомы / Pupillary symptoms

Двусторонний мидриаз часто наблюдается как при фокальных, так и при генерализованных эпилептических приступах. В отличие от него, иктальный миоз встречается редко [17][36–38]. Реакции зрачков в интериктальном периоде остаются малоизученными и рассматриваются как вспомогательный маркер эмоциональных реакций или как следствие стимуляции блуждающего нерва (англ. vagus nerve stimulation, VNS) [17].

Респираторные нарушения / Respiratory disorders

При фокальных эпилептических приступах возможны различные нарушения дыхания, включая апноэ, гипопноэ, гиперсекрецию из ротоглотки и бронхов, ларингоспазм или нейрогенный отек легких [4]. После БТКС нередко наблюдаются патологические паттерны дыхания с переходом в апноэ, сопровождающиеся брадикардией и асистолией [10].

В ходе некоторых фокальных приступов может возникать гипервентиляция. Однако из-за отсутствия рутинной оценки респираторных параметров при длительном видео-ЭЭГ-мониторинге достоверные данные о распространенности данного феномена остаются ограниченными. Гипервентиляция описана при фокальной эпилепсии, в частности при височной (чаще при мезиальной, чем при неокортикальной локализации) и лобной (в случае приступов, исходящих из фронтополярных и орбитофронтальных отделов). Гипервентиляцию и/или ощущение нехватки воздуха при фокальных эмоциональных приступах следует дифференцировать от панических атак и острого гипервентиляционного синдрома [7].

При фокальных эпилептических приступах, особенно при их переходе в БТКС, нередко развиваются гипоксемия и гиперкапния, способные влиять на сердечную проводимость [4]. Примечательно, что экзогенное введение CO₂ укорачивает продолжительность приступа, что позволяет рассматривать гиперкапнию как потенциальный механизм самопрерывания приступа и, следовательно, как защитный фактор [4]. Согласно данным отдельных исследований, снижение сатурации ниже 90% чаще наблюдается при возникновении приступов в височной доле, при правосторонней латерализации очага, а также при контралатеральном распространении эпилептиформной активности. Выраженность десатурации коррелирует с длительностью приступа и степенью его генерализации. Эпизоды падения сатурации ниже 85% сопровождаются повышением уровня конечно выдыхаемого CO₂, что указывает на гиповентиляцию. Длительное снижение сатурации (максимально до 83% в течение более 70 с) возможно и при фокальных приступах без перехода в БТКС, что подтверждает концепцию центрально опосредованной гиповентиляции [7].

Иктальное центральное апноэ регистрируется приблизительно у 40% пациентов, при этом оно наблюдаются в 36% эпилептических приступов. В некоторых случаях длительность апноэ превышает 1 мин и сопровождается тяжелой гипоксемией со снижением сатурации кислорода менее 75%. В половине случаев центральное апноэ предшествует появлению паттерна приступа на ЭЭГ. Согласно ряду исследований данное состояние может выступать в качестве единственного клинического проявления приступа и чаще встречается при височной эпилепсии. Диагностическая проблема заключается в том, что иктальное центральное апноэ нередко не осознается пациентом, в связи с чем возникает необходимость использования респираторных датчиков при проведении длительного видео-ЭЭГ-мониторинга [7][39]. Вероятным механизмом иктального центрального апноэ считается подавление функции или нарушение активности инспираторных нейронов ствола мозга [7][39].

В экспериментальных исследованиях на животных моделях показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) снижают риск приступ-индуцированной остановки дыхания за счет усиления серотонинергической передачи и активации механизмов восстановления дыхания. Отдельные клинические данные также свидетельствуют о том, что у пациентов с сопутствующей депрессией, принимающих СИОЗС, наблюдается менее выраженное постиктальное угнетение дыхания. Тем не менее представленные данные нуждаются в подтверждении и дальнейшем изучении [12].

Дизурия / Dysuria

Иктальный позыв к мочеиспусканию представляет собой редкий симптом, встречающийся, согласно данным исследований, у 0,4–3% пациентов с височной эпилепсией. В большинстве случаев дебют приступа отмечался в недоминантном полушарии мозга, что, вероятно, обусловлено особенностями организации центрального контроля мочевого пузыря [7][9]. Одним из механизмов возникновения иктального позыва является эпилептическая активность в инсулярной коре, способная формировать ощущение наполненного мочевого пузыря.

Альтернативным механизмом выступает распространение эпилептической активности на лобные структуры (например, правую нижнюю лобную извилину), участвующие в супрапонтинном (надмостовом) контроле функции мочевого пузыря [7].

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И РИСК РАЗВИТИЯ SUDEP / AUTONOMIC DYSFUNCTION AND RISK OF SUDEP

Одним из ключевых патогенетических механизмов SUDEP является постиктальный срыв центрального вегетативного контроля, который приводит к остановке дыхания, развитию гипоксии и, в конечном счете, к аритмии с летальным исходом [19][27][40–42]. У пациентов с высоким риском SUDEP нередко выявляется атрофия ствола мозга, особенно в областях, вовлеченных в вегетативную регуляцию (околоводопроводное серое вещество, ядра шва и продолговатый мозг) [40][42].

По данным ряда исследований, риск внезапной смерти среди лиц с эпилепсией существенно превышает соответствующий показатель в общей популяции [43][44]. Под термином SUDEP понимают смерть пациента с эпилепсией, которая наступает внезапно, не связана с травмой и не может быть объяснена иной установленной причиной (в т.ч. структурной или токсикологической) по данным аутопсии. Механизмы и обстоятельства наступления SUDEP вариабельны [21][45][46]. SUDEP является ведущей причиной преждевременной смерти у пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии [25][40].

Факторы риска SUDEP ассоциированы с тяжестью течения заболевания. К их числу относятся наличие тонико-клонических приступов (как первично-генерализованных, так и фокальных с переходом в БТКС), высокая частота приступов, а также их возникновение из сна. Дополнительными факторами риска выступают нерегулярный прием ПЭП, когнитивные нарушения, мужской пол, структурные изменения головного мозга и проживание в одиночестве [10][20][47].

Анализ причин смерти у пациентов с впервые диагностированной и длительно текущей эпилепсией показывает, что доля SUDEP выше при меньшей продолжительности заболевания. Данное наблюдение позволяет предположить, что высокая смертность на ранних этапах эпилепсии связана как с ее симптоматическим характером, так и с повышенным риском SUDEP в период, когда контроль над приступами еще не достигнут [47].

В доступных исследованиях последовательность событий при SUDEP часто описывается как апноэ, предшествующее асистолии. Данный факт позволяет предположить, что первичным вегетативным нарушением в иктальном и постиктальном периодах являются дыхательные расстройства, которые могут приводить к остановке сердечной деятельности [4].

Учитывая высокий риск преждевременной смерти у пациентов с неконтролируемыми эпилептическими приступами (0,5% в год), проблема SUDEP приобретает особую актуальность. В этой связи необходима разработка точных алгоритмов детекции приступов для систем своевременного оповещения [45]. Мониторинг вегетативных функций и оперативное информирование лиц, осуществляющих уход за пациентами, могут способствовать проведению реанимационных мероприятий в критически значимые первые 3 мин после развития приступа [4].

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ / METHODS FOR ASSESSING AUTONOMIC DYSFUNCTION

ЭКГ и длительный ЭКГ-мониторинг / Electrocardiography (ECG) and long-term ECG monitoring

Пациентам с эпилепсией показан регулярный скрининг с помощью ЭКГ с целью исключения врожденных каналопатий, а также мониторинга нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленных приемом ПЭП [21][41].

Интеграция данных ЭКГ в рутинную клиническую практику невролога необходима для дифференциальной диагностики между эпилептическими приступами и кардиогенными синкопальными состояниями [41]. Международная Противоэпилептическая Лига (англ. International League Against Epilepsy, ILAE) выпустила рекомендации о внедрении ежегодной 12-канальной ЭКГ в рутинное обследование пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, особенно при изменении схемы противоэпилептической терапии, влияющей на продолжительность интервала QT [41].

Для оценки и снижения риска постиктальных кардиальных осложнений, а также SUDEP целесообразно одновременное использование ЭЭГ и ЭКГ, включая анализ ВСР [41].

Оценка ВСР / Heart rate variability аssessment

В интериктальном периоде у пациентов с эпилепсией регистрируются значительные изменения ВСР, что указывает на дисбаланс вегетативной регуляции, проявляющийся в усилении симпатического влияния [3][20][21][25][48]. Данные изменения более выраженны при височной эпилепсии и фармакорезистентных формах заболевания [20][48]. ВСР также рассматривается как фактор повышенного риска SUDEP [20]. У пациентов с лобной эпилепсией в интериктальном периоде описано увеличение ЧСС и снижение парасимпатической активности; при ночной лобной эпилепсии отмечаются значимые изменения ВСР во время сна. Тем не менее объем данных относительно изменений ВСР при лобной эпилепсии остается ограниченным [20].

Поскольку изменения ВСР нередко регистрируются в преиктальном периоде (за несколько минут до появления видимых клинических проявлений эпилептического приступа) [23][41], данный феномен может быть использован для разработки алгоритмов раннего предупреждения приближающихся приступов [23]. В последнее время перспективным направлением представляется создание портативных устройств, анализирующих вегетативные изменения с целью детекции и оповещения о возможных эпилептических приступах [10][41].

Некоторые методы лечения (например, VNS, ПЭП) способствуют частичной нормализации показателей ВСР, однако результаты соответствующих исследований не всегда однозначны [48]. ВСР представляет ценность для прогнозирования эффективности хирургического лечения и ответа на VNS, а также выступает в качестве потенциального биомаркера риска развития SUDEP [21][48]. Таким образом, оценка ВСР может рассматриваться как перспективный инструмент стратификации риска и в будущем интегрироваться в рутинные клинические протоколы [21][41].

Дополнительные методы / Additional methods

Непредсказуемость возникновения эпилептических приступов представляет собой ключевую проблему при фармакорезистентной эпилепсии, тогда как скальповая ЭЭГ не позволяет достоверно дифференцировать предиктальное состояние [49]. В этой связи поиск наиболее информативных методов исследования для прогнозирования приступов приобретает особую актуальность.

В исследовании M. Seyal et al. (2025 г.) с применением термометрии наружного слухового прохода установлено, что у пациентов с фокальной эпилепсией наблюдается предиктальное повышение температуры тела за 10–20 мин до начала эпилептического приступа. Данный феномен объясняется усилением нейронной активности, которое обусловливает повышение температуры головного мозга, отражающееся, в свою очередь, на температуре барабанной перепонки. Таким образом, авторы показали, что предиктальные изменения могут быть выявлены посредством термометрии слухового прохода [49].

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ / LIMITATIONS OF THE STUDIES

К числу ограничений полученных данных относятся:

– преобладание исследований, посвященных височной эпилепсии;

– ретроспективный дизайн большинства работ;

– малый объем выборок;

– отсутствие унифицированных протоколов длительного видео-ЭЭГ-мониторинга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Принимая во внимание влияние эпилептических приступов на вегетативную нервную систему, а также высокую распространенность иктальных, постиктальных и интериктальных вегетативных нарушений, необходимы дополнительные исследования, направленные на уточнение их роли в семиологии эпилептических приступов (в частности, их локализующего и латерализующего значения) и их связи с риском фатальных аритмий и SUDEP.

В практической работе целесообразно документировать вегетативные нарушения в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга с обязательной регистрацией ЭКГ. При подозрении на наличие дыхательных расстройств исследование рекомендуется дополнять пульсоксиметрией и применением кардиореспираторных датчиков, что приобретает особую значимость у пациентов с ночными БТКС и выраженными постиктальными нарушениями.