Влияние методики EpiTapp® на качество жизни пациентов с фармакорезистентной структурной фокальной эпилепсией

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Реабилитация представляет собой не только отдельную область медицины, но и философский и практический подход к лечению, который можно применять к различным хроническим заболеваниям, включая эпилепсию [1]. Пациенты с фармакорезистентной эпилепсией постоянно сталкиваются с социальной депривацией, т.к. не могут полноценно работать, заниматься привычной деятельностью, учиться [2].

Тревога и страх ожидания возникновения нового, часто травмирующего эпилептического приступа делают эту группу пациентов дезадаптированной к повседневной жизни и снижает их качество жизни (КЖ) [3][4]. Кроме того, фармакорезистентная эпилепсия может осложнить выздоровление от многих сопутствующих острых и хронических состояний, поражающих центральную нервную систему [5][6].

В 2022 г. опубликованы новые российские клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей», в которых отдельным пунктом рассматривается возможность проведения реабилитационных мероприятий не только у детей с эпилепсией, но и у взрослых людей, страдающих данным заболеванием [7]. Это значительно расширяет возможности улучшения социальной и бытовой адаптации рассматриваемой группы пациентов.

В целом термин «реабилитация» при эпилепсии относится к процессу, направленному на то, чтобы помочь людям с ограниченными возможностями здоровья достичь и поддерживать оптимальные уровни физического, сенсорного, интеллектуального, психологического и социального функционирования, тем самым предоставляя им средства для большей независимости [8]. Это открывает новые перспективы применения международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки реабилитационного прогноза в практике врача-реабилитолога при работе с пациентами, страдающими эпилепсией [9].

Таким образом, в последние годы пересмотрена существовавшая ранее концепция о возможностях и ограничениях реабилитационных мероприятий у взрослых пациентов, страдающих эпилепсией [10][11].

Цель – оценить влияние авторской методики EpiTapp^® на КЖ пациентов с фармакорезистентной структурной фокальной эпилепсией (СФЭ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Описание приложения EpiTapp^® / Description of EpiTapp^® application

Суть метода кистевого теппинга EpiTapp^®1 заключается в нанесении удара пальцем недоминантной кисти по экрану оборудования (смартфон, планшет на базе операционной системы Android) с одновременной подачей экзогенной ритмической стимуляции с частотой 1,13 Гц, характерной для здоровых взрослых людей [11], в течение 1 мин. Приложением EpiTapp^® проводилась автоматическая регистрация параметров кистевого теппинга:

• частота сердечных сокращений (уд/мин);
• равномерность всего цикла ударов (%);
• средняя, максимальная и минимальная частоты теппинга (Гц);
• средний, максимальный и минимальный интервалы от удара до удара кистевого теппинга (с);
• глубина нажатия (с);
• стабильность ритма (%).

Данные автоматически представлялись приложением EpiTapp^® в виде графиков и общего списка интервалов между касаниями 2-м пальцем недоминантной кисти к экрану смартфона (рис. 1).

Когерентный анализ ЭЭГ / Coherent EEG analysis

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения пациентов в этап клинической апробации приложения EpiTapp^®:

• пациенты со СФЭ (посттравматической, постинсультной, постоперационной);
• длительность приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) более 3 лет;
• наличие не менее 3 фокальных приступов (ФП) (соматомоторных, соматосенсорных) и/или билатеральных тонико-клонических приступов (БТКП) в месяц;
• мужской и женский пол;
• русскоговорящие европейцы;
• возраст: 17–60 лет (мужчины) или 16–55 лет (женщины);
• подписанное добровольное информированное согласие.

Критерии исключения пациентов из этапа клинической апробации приложения EpiTapp^®:

• острые и хронические неврологические, психиатрические и эндокринологические заболевания на момент исследования;
• приступы неэпилептического характера;
• частота приступов менее 3 раз в месяц;
• приступы, возникающие исключительно во сне;
• субтерапевтический и токсический уровни ПЭП в крови по данным терапевтического лекарственного мониторинга;
• выраженные когнитивные расстройства по результатам тестирования с использованием Батареи лобной дисфункции (англ. Frontal Assessment Batter, FAB) – менее 12 баллов, Краткой шкалы психического статуса (англ. Mini-Mental State Examination, MMSE) – менее 20 баллов;
• наличие клинической тревоги и депрессии на момент исследования по результатам тестирования с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) – более 7 баллов по субшкале тревоги, более 7 баллов по субшкале депрессии;
• отказ от участия в исследовании.

Процедура клинической апробации методики / Procedure for the technique сlinical testing

Проведено сравнительное рандомизированное исследование, которое включало четыре визита с общим периодом наблюдения 6 мес (табл. 1).

1-й визит (скрининг и рандомизация)

Основная и контрольная группы: консультация невролога-эпилептолога (клиническое неврологическое обследование, анализ дневника наблюдения за эпилептическими приступами), видео-ЭЭГ-мониторинг, магнитно-резонансная томография головного мозга по протоколу «Эпилепсия», нейропсихологическое тестирование когнитивных функций, тревоги и депрессии, терапевтический лекарственный мониторинг уровня ПЭП в крови, рандомизация.

2-й визит (включение в исследование)

Основная группа: консультация невролога-эпилептолога (клиническое неврологическое обследование, анализ дневника наблюдения за эпилептическими приступами на момент включения в исследование), обучение пациента методике кистевого теппинга и оценка безопасности метода на момент включения в исследование с применением клинического неврологического, нейрофизиологического (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологического методов и метода оценки КЖ по валидной международной анкете «Качество жизни при эпилепсии» (англ. Quality of Life in Epilepsy Inventory, QOLIE-31), принятой Международной противоэпилептической лигой [12]. Начало регулярного применения метода EpiTapp^®.

Контрольная группа: консультация невролога-эпилептолога (клиническое неврологическое обследование, анализ дневника наблюдения за эпилептическими приступами на момент включения в исследование), нейрофизиологический метод (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологический метод и метод оценки КЖ по анкете QOLIE-31.

3-й визит (через 3 мес)

Основная группа: консультация невролога-эпилептолога, включая оценку безопасности и эффективности метода через 3 мес от начала регулярного применения метода EpiTapp^® на основе клинического неврологического, нейрофизиологического (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологического методов и метода оценки КЖ по анкете QOLIE-31, а также с помощью авторской анкеты «Исследование эффективности метода кистевого теппинга EpiTapp^®» [12].

Контрольная группа: консультация невролога-эпилептолога, нейрофизиологический метод (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологический метод и метод оценки КЖ по анкете QOLIE-31.

4-й визит (через 6 мес)

Основная группа: консультация невролога-эпилептолога, включая оценку безопасности и эффективности метода через 6 мес от начала регулярного применения метода EpiTapp^® на основе клинического неврологического, нейрофизиологического (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологического методов и метода оценки КЖ по анкете QOLIE-31 и авторской анкете «Исследование эффективности метода кистевого теппинга EpiTapp^®» [12].

Контрольная группа: консультация невролога-эпилептолога, нейрофизиологический метод (компьютерная ЭЭГ со спектральным, когерентным и мощностным анализом биоэлектрической активности головного мозга), нейропсихологический метод и метод оценки КЖ по анкете QOLIE-31.

Этические аспекты / Ethical aspects

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации пересмотра 2013 г., одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 77/2017 от 26 июня 2017 г.). Все участники подписали добровольное информированное согласие.

Cтатистический анализ / Statistical analysis

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакетов прикладных лицензированных программ Statistica v. 7.0 (StatSoft Inc., США) и SPSS 22.0 (IBM, США). При выполнении статистического анализа и интерпретации полученных данных учитывали современные международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях на соискание ученой степени.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

1-й визит / Visit 1

Общую выборку составили 60 пациентов с фармакорезистентной СФЭ. В основную группу вошли 30 больных (медиана возраста 33,5 года), которые дополнительно к принимаемой ими ПЭП при возникновении первых признаков начинающегося ФП регулярно использовали приложение EpiTapp^® как элемент ургентной самопомощи (табл. 2, 3).

В контрольную группу включены 30 пациентов (медиана возраста 39,5 года), которые не использовали метод кистевого теппинга EpiTapp^®, но продолжали прием ранее подобранной противоэпилептической терапии (табл. 4, 5).

2-й визит / Visit 2

На 2-м визите была проведена исходная оценка КЖ в основной и контрольной группах (рис. 2). Согласно полученным данным обе группы имели исходно низкие показатели КЖ, связанные с эпилептическими приступами. Пациентов особенно беспокоили социальные проблемы, связанные с эпилепсией, страх возникновения нового травмирующего эпилептического приступа – прежде всего, БТКП.

На этом визите в обеих группах был выполнен анализ компьютерной ЭЭГ до проведения сеанса кистевого теппинга с использованием приложения EpiTapp^®, во время и в течение первых 5 мин после него (рис. 3).

Обе группы имели сопоставимые показатели межполушарной когерентности по данным компьютерной ЭЭГ (р>0,05). В обеих группах во время проведения первого сеанса кистевого теппинга EpiTapp^® и по его окончании нарастания мощности фоновой интериктальной эпилептиформной активности, а также провокации иктальной эпилептиформной активности не зарегистрировано ни в одном случае. В то же время в обеих группах было отмечено статистически значимое (р>0,05) увеличение межполушарной когерентности после сеанса кистевого теппинга в области фронтальной и префронтальной коры, преимущественно в бета-1-диапазоне частот. В связи с тем, что данная область коры головного мозга относится к структурам противоэпилептической системы головного мозга (по мнению ведущих российских [2][13][14] и зарубежных [15][16] ученых), активация нейронов этой области под влиянием кистевого теппинга EpiTapp^® гипотетически может оказывать обратный тормозной контроль на эпилептиформную активность, исходящую из медиобазальных отделов височных долей, в т.ч. в момент иктального события, поэтому может быть получен противоэпилептический эффект.

Визуальный анализ компьютерной ЭЭГ, который был осуществлен до проведения сеанса EpiTapp^®, во время него и в течение первых 5 мин после его окончания, продемонстрировал отсутствие нарастания фоновой интериктальной эпилептиформной активности (как фокальной, так и билатеральной) в обеих группах.

Дополнительно был проведен спектральный и мощностной анализ компьютерной ЭЭГ для уточнения степени гиперсинхронизации альфа-ритма по таким параметрам, как пиковая частота, мощность альфа-ритма и ширина пика альфа-диапазона частот (табл. 6, 7). Выявлено, что у пациентов обеих групп статистически значимо происходило уменьшение мощности альфа-ритма и расширение альфа-диапазона частот после сеанса EpiTapp^®. Более того, в более чем 50% случаев увеличивалось количество пиков в альфа-диапазоне частот. В целом эти мощностные и спектральные характеристики свидетельствовали в пользу уменьшения явлений гиперсинхронизации корковой ритмики в результате примененной нами методики экзогенной стимуляции с использованием приложения EpiTapp^®.

3-й визит / Visit 3

Пациентам основной группы на 3-м визите (через 3 мес после начала исследования) была проведена компьютерная ЭЭГ в динамике – также до проведения сеанса кистевого теппинга, во время и в течение первых 5 мин после него. Использованы визуальный, спектральный, мощностной и когерентный методы анализа компьютерной ЭЭГ.

В основной группе пациентов, которые регулярно применяли методику EpiTapp^® в качестве ургентной самопомощи амбулаторно во время ФП без нарушения или с частичным нарушением осознания и таким образом снижали частоту развития БТКП, исследованы характеристики межполушарной когерентности до и после проведения сеанса кистевого теппинга с использованием экзогенной ритмической стимуляции с заданной частотой 1,13 Гц. Выявлено увеличение коэффициентов когерентности в бета-1-диапазоне частот в лобных парах электродов (Fp1–Fp2, F3–F4). Эта динамика не достигала статистической значимости (р>0,05), но расценена нами как позитивная тенденция.

При проведении спектрального и мощностного анализа показаны статистически значимые уменьшение мощности пика альфа-ритма (р<0,05), снижение пиковой частоты альфа-ритма (р<0,05), а также увеличение ширины диапазона альфа-ритма (р<0,05). Это свидетельствует об уменьшении явлений гиперсинхронизации (синхронизации) биоэлектрической активности головного мозга, что, в свою очередь, может являться нейрофизиологическим маркером снижения риска эпилептогенеза.

В целом, по оценке самих пациентов основной группы на 3-м визите, отмечено урежение частоты эпилептических приступов на фоне применения приложения EpiTapp^®. Так, до его использования только у 9% больных частота приступов соответствовала отметке «редко», тогда как уже после 3-месячного курса применения методики количество пациентов, сделавших отметку «редко», увеличилось до 76,2% (p<0,001). Большинству пациентов (86,4%) удавалось купировать ФП без нарушения или с частичным нарушением осознания в течение 1-й минуты от их начала путем использования приложения. Все больные (100%) отметили высокую безопасность методики EpiTapp^® (100% по стобалльной субшкале, где 100 баллов соответствовали отметке «наибольшая безопасность»). Ни в одном случае не развился БТКП во время применения приложения EpiTapp^®, что подтверждает отсутствие проконвульсантного эффекта данного метода. Большинство пациентов оценивали метод как «безопасный» в применении и по большей части «эффективный» (рис. 4).

При анализе дневников наблюдения за эпилептическими приступами у пациентов основной группы на фоне использования приложения EpiTapp^® была отмечена статистически значимая положительная динамика в виде уменьшения тяжести эпилептических приступов на 92,7% (рис. 5). Об этом свидетельствует снижение количества БТКП в динамике. Вероятно, это обусловлено купированием данного вида приступов на этапе фокального начала. Так, ранее у пациентов основной группы наблюдалось в среднем 2,73±1,23 БТКП в месяц, а на фоне применения методики (уже через 3 мес наблюдения) количество БТКП снизилось до 0,13±0,34 в месяц (табл. 8).

Сравнительный анализ дневников наблюдения за эпилептическими приступами у пациентов контрольной группы (рис. 6, табл. 9) на 2-м и 3-м визитах на фоне применения только медикаментозной противоэпилептической терапии не выявил статистически значимой (р>0,05) динамики как среднего числа ФП в месяц (11,8±7,42 против 12,3±7,62 соответственно), так и среднего числа БТКП в месяц (3,83±2,66 против 3,93±2,92 соответственно).

Таким образом, выявленная тенденция снижения частоты БТКП в основной группе по сравнению с группой контроля может свидетельствовать в пользу эффективности методики EpiTapp^® у пациентов с фармакорезистентной СФЭ на данном этапе исследования, хотя межгрупповые различия в среднем количестве ФП не достигли статистической значимости за 3-месячный период наблюдения.

При сравнительном статистическом анализе результатов оценки КЖ по анкете QOLIE-31 у пациентов обеих групп на 3-м визите (рис. 7) выявлена статистически значимая разница в ответах на вопросы раздела «Социальные проблемы, связанные с эпилепсией» (р<0,05) и «Низкая оценка своего состояния здоровья» (р<0,001), а также в ответах на вопросы разделов «Снижение качества жизни» и «Снижение эмоционального благополучия». В целом по всем разделам анкеты QOLIE-31 положительная динамика по сравнению с результатами 2-го визита прослеживалась у пациентов с фармакорезистентной СФЭ, активно использующих в течение последних 3 мес приложение EpiTapp^®.

4-й визит / Visit 4

На 4-м визите (через 6 мес) в обеих группах были проведены повторно анализ дневников наблюдения за эпилептическими приступам, оценка по анкете QOLIE-31, а в основной группе – и по шкале эффективности и безопасности приложения EpiTapp^®. Сравнительный анализ эффективности нового подхода (противоэпилептическая терапия + EpiTapp^®) и стандартного подхода (противоэпилептическая терапия) свидетельствовал в пользу эффективности авторской методики EpiTapp^® у пациентов с фармакорезистентной СФЭ (табл. 10).

Результаты сравнительного анализа КЖ по анкете QOLIE-31 у пациентов с фармакорезистентной СФЭ в основной и контрольной группах за 6 мес наблюдения представлены на рисунке 8. За 6 мес этапа клинической апробации приложения EpiTapp^® наблюдалась статистически значимая (р<0,05) положительная динамика только в основной группе, но не в контрольной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Проведенное исследование по оценке динамики КЖ в двух группах пациентов с фармакорезистентной СФЭ продемонстрировало положительное влияние регулярного использования авторской методики EpiTapp^®.

Важно, что положительная тенденция улучшения КЖ пациентов основной группы, достигнутая через 3 мес регулярного использования приложения, сохранялась и в течение последующих 6 мес наблюдения. Это имеет значение с позиции понимания эпилептогенеза как замкнутого процесса, при котором каждый возникший и до конца развившийся эпилептический приступ провоцирует появление нового приступа. Следовательно, возможность прерывания начинающегося приступа на первых этапах его проявления может существенно улучшить КЖ больного эпилепсией не только за счет урежения приступов, но и за счет улучшения социальной, бытовой и профессиональной адаптации таких пациентов.

Согласно полученным результатам авторская методика EpiTapp^® может быть использована в качестве дополнительного метода реабилитации взрослых пациентов с фармакорезистентной СФЭ в амбулаторных и стационарных условиях.