Оказание первой помощи при генерализованных судорогах: современные подходы и возможности совершенствования

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Судороги представляют собой обусловленные нарушением электрической активности головного мозга непроизвольные сокращения мышц, которые носят приступообразный характер, могут сопровождаться потерей сознания и нести существенную угрозу для здоровья и жизни человека [1]. По меньшей мере один раз в течение жизни судороги возникают примерно у 11% людей, а у 1–2% они носят рецидивирующий характер [2][3]. О высокой частоте встречаемости этого состояния свидетельствует и тот факт, что обращения в скорую медицинскую помощь (СМП) по поводу судорог составляют 5–8% от общего числа обращений [4].

Летальность среди пациентов с судорожными припадками, поступивших в отделения СМП, составляет 1,2% [5], а при эпилептическом статусе, который наблюдается у 6% пациентов с судорогами [6], общий уровень летальности достигает 20–22% [3][7]. Учитывая, что приступы генерализованных судорог (т.е. судорог, охватывающих множественные группы мышц и сопровождающихся утратой сознания [1]) могут осложняться опасными для жизни нарушениями (включая обструкцию дыхательных путей, угнетение дыхания, тяжелые травмы) [5], приводить к остановке сердца [8][9], а также быть следствием наступившей остановки сердца (аноксические судороги возникают в 13% случаев внезапной остановки сердца) [10], быстрое распознавание проблемы, вызов СМП и правильное оказание первой помощи (ПП) очевидцами судорожных припадков имеют решающее значение для сохранения жизни человека [2][11].

Вместе с тем проведенные в разных странах социологические исследования продемонстрировали существенный дефицит знания принципов и правил оказания ПП при судорогах как в общей популяции [12][13], так и среди представителей отдельных профессий [14][15], включая медицинских работников [16–18]. Кроме того, низкий уровень готовности населения к оказанию ПП и редкое фактическое участие очевидцев происшествия в оказании ПП подтверждены отечественными исследованиями [19–24], что говорит о несовершенстве действующей в Российской Федерации (РФ) системы ПП и необходимости планирования и реализации организационных преобразований, направленных на интенсификацию участия свидетелей в оказании ПП. Это позволит снизить предотвратимую смертность и нетрудоспособность населения, обусловленные критическими нарушениями здоровья, в т.ч. генерализованными судорогами.

Цель – выполнить анализ современных принципов и подходов к оказанию ПП при генерализованных судорогах, определить направления совершенствования организации оказания ПП при судорогах, а также разработать проект отечественного алгоритма дистанционного консультирования диспетчерами экстренных служб необученных свидетелей происшествия по вопросам оказания ПП при генерализованных судорогах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Поиск данных / Data collection

В сентябре – октябре 2022 г. выполнены поиск (без хронологических ограничений) и анализ соответствующих теме исследования международных и национальных рекомендаций по ПП, отечественных и зарубежных научных публикаций, а также нормативных правовых актов, регламентирующих оказание ПП в РФ, и зарубежных комплектов протоколов (практических рекомендаций) для диспетчеров СМП, содержащих инструкции по оказанию ПП при судорогах, предназначенные для дистанционного (по телефону) предоставления очевидцам происшествия. Стратегия поиска материалов представлена в таблице 1.

Анализ данных / Data analysis

Анализ найденных научных публикаций по теме исследования носил описательный характер. Положения международных и национальных рекомендаций, касающиеся оказания ПП при генерализованных судорогах, и диспетчерские протоколы подвергли структурированному сравнительному анализу. Сбор данных для структурированного анализа осуществляли с помощью предварительно подготовленных авторами оценочных таблиц (чек-листов), содержащих перечни элементов диспетчерского опроса и инструкций по ПП. Наличие или отсутствие элемента в рекомендациях и диспетчерских протоколах отмечали в ячейках таблиц знаками «+» и «–» соответственно с целью последующего сравнения содержания изученных документов. Сформированный набор данных опубликовали в открытом доступе в онлайн-репозитории [25].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Современные принципы и подходы к оказанию первой помощи при генерализованных судорогах / Current principles and approaches to first aid provision in generalized seizures

Своевременному оказанию ПП при генерализованных судорогах способствует раннее их распознавание с учетом таких проявлений, как внезапное падение, потеря сознания, непроизвольные движения, оцепенение, изгибание тела, стискивание челюстей, прикусывание языка, поступление пенистой слюны изо рта, непроизвольное мочеиспускание и (или) дефекация, шумное, затрудненное или поверхностное дыхание, задержка дыхания [11][26]. Человек, периодически испытывающий судороги, может носить специальный браслет или жетон с дополнительной информацией о заболевании и контактными данными близких людей [11].

Действия по оказанию ПП при генерализованных судорогах направлены главным образом на защиту пострадавшего от травм, которые он может причинить себе при падении и вследствие неконтролируемых движений [2][27][28]. Необходимо аккуратно уложить пострадавшего во избежание падения и убрать в стороны любые предметы, которые могут стать причиной дополнительной травмы вследствие непроизвольной двигательной активности пострадавшего [11]. Под голову пострадавшего для защиты от травмы следует положить мягкую ткань (например, сложенную в несколько слоев одежду) [2][27]. Кроме того, рекомендуется снять с пострадавшего очки и расстегнуть (ослабить) на шее стесняющую одежду. Не следует удерживать пострадавшего с целью ограничения движений во время судорог в связи с риском причинения скелетно-мышечной травмы или травмы мягких тканей, а также пытаться открыть пострадавшему рот и вводить в рот какие-либо предметы (в т.ч. вставлять предметы между зубов, чтобы разжать челюсти), т.к. это может привести к аспирации, повреждению зубов пострадавшего или к травмированию пальцев человека, оказывающего помощь [2][27–29].

Не рекомендуется перемещать пострадавшего в другое место, за исключением случаев, когда место происшествия небезопасно для самого пострадавшего и людей, оказывающих помощь (например, проезжая часть). После окончания судорог пострадавший может быть дезориентирован и агрессивен, поэтому человеку, оказывающему ПП, следует соблюдать осторожность и обеспечивать собственную безопасность [11].

Вызов СМП при судорогах требуется не всегда. Люди, периодически испытывающие кратковременные приступы генерализованных судорог, могут предпочитать не обращаться за медицинской помощью. Рекомендуется вызывать СМП в следующих случаях [2][11]:

• судороги продолжаются более 5 мин (что соответствует определению эпилептического статуса [1] и требует немедленного оказания медицинской помощи) или повторяются;
• после припадка у пострадавшего не восстанавливается сознание (по прошествии 5 мин или более [2][30]);
• у пострадавшего нарушено дыхание;
• произошла травма;
• судороги возникли впервые;
• по сравнению с перенесенными в прошлом приступами изменился их характер или увеличилась частота;
• пострадавший находится под действием алкоголя или лекарственных препаратов;
• при беременности, сахарном диабете, выраженном повышении температуры тела;
• во всех случаях, когда состояние пострадавшего вызывает сомнения.

Непосредственно после завершения приступа судорог следует выполнить проверку дыхания пострадавшего. Подложенная ранее под голову пострадавшего мягкая ткань может усугублять обструкцию дыхательных путей корнем языка, затрудняя дыхание. В таком случае необходимо ее удалить. Если дыхание нормальное, нужно придать пострадавшему без сознания положение лежа на боку (устойчивое боковое положение снижает вероятность обструкции дыхательных путей корнем языка и аспирации), запрокинуть голову (для поддержания проходимости дыхательных путей) и оставаться с ним, внимательно наблюдая за его состоянием (сознанием и дыханием), до прибытия помощи или полного восстановления сознания пострадавшего. Отсутствие у пострадавшего в бессознательном состоянии нормального дыхания после завершения приступа судорог следует трактовать как наступившую остановку сердца. В таком случае необходимо немедленно начать базовую сердечно-легочную реанимацию (если возможно, в сочетании с автоматической наружной дефибрилляцией) и продолжать ее до прибытия помощи [29][31].

Время начала и окончания судорожного(ых) припадка(ов) необходимо запомнить (если возможно, записать) и сообщить специалистам СМП.

Учитывая, что у детей раннего возраста генерализованные судороги часто бывают вызваны гипертермией, ПП рекомендуется дополнить термометрией и, если температура тела значительно повышена, принять меры по охлаждению, например снять лишнюю одежду и обеспечить доступ прохладного воздуха [11].

В действующих рекомендациях по ПП Международной федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца [11] и разработанных на их основе рекомендациях Канадского Красного Креста [32], кроме того, содержится указание на необходимость защищать достоинство пострадавшего (например, оградить от внимания любопытствующих очевидцев, скрыть признаки непроизвольного мочеиспускания), а также, если потребуется, помочь родственнику или другому лицу, ухаживающему за пострадавшим, применить назначенный врачом противосудорожный препарат. Вместе с тем, если сознание пострадавшего нарушено, пероральное применение любых препаратов, очевидно, должно быть исключено в связи с риском аспирации.

Организация оказания первой помощи при генерализованных судорогах в России / Organization of first aid provision for generalized seizures in Russia

Действующий в России официальный перечень состояний, при которых должна оказываться ПП (утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 4 мая 2012 г. № 477н [33]), не включает судороги как самостоятельное состояние. При этом он содержит состояния (отсутствие сознания, остановка дыхания и кровообращения), которые могут быть следствием судорожных припадков или приводить к развитию гипоксических судорог [8][9]. В утвержденный указанным приказом перечень мероприятий по оказанию ПП входят применимые, в частности, к случаям генерализованных судорог меры, направленные на первичную оценку и контроль состояния (сознания и дыхания) пострадавшего, вызов помощи и поддержание жизни до прибытия специалистов СМП, включая восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (в т.ч. придание устойчивого бокового положения) и базовую сердечно-легочную реанимацию. При том что перечень мероприятий по оказанию ПП содержит такие меры, как определение и устранение угрожающих факторов для жизни и здоровья пострадавшего, которые могут распространяться на случаи генерализованных судорог в части защиты пострадавшего от травм, сущность этих мер в приказе или иных нормативных документах не разъяснена.

Таким образом, действующая нормативная база РФ предусматривает оказание ПП при угрожающих жизни нарушениях здоровья, осложняющих судороги или сопутствующих им, но не формирует условия для целенаправленного и полного оказания ПП пострадавшим с генерализованными судорогами в соответствии с современным уровнем знаний. Вследствие отсутствия судорог в официальном перечне состояний, при которых должна оказываться ПП, маловероятным является включение этого неотложного состояния в содержание учебных программ и учебных пособий по ПП. Это, в свою очередь, снижает вероятность широкого преподавания принципов и навыков оказания ПП при судорогах населению и эффективного оказания ПП очевидцами в реальных случаях судорожных припадков.

Учитывая вышесказанное, представляется важным включить судороги в перечень состояний, при которых должна оказываться ПП, а также конкретизировать на нормативном уровне последовательность и правила выполнения мероприятий по оказанию ПП пострадавшим с судорогами (в т.ч. применительно к защите пострадавшего от травм и исключению потенциально опасных действий очевидцев). Соответствующую перспективу открывает законопроект о внесении поправок в ст. 31 «Первая помощь» Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [34] – в нем предусматривается возможность расширения перечня состояний, при которых оказывается ПП, и утверждения правил оказания ПП. В дополнение к усовершенствованиям нормативной базы потребуются соответствующее обновление и унификация учебных программ и учебно-методических материалов, а также проведение массового обучения населения принципам и навыкам оказания ПП при судорогах в рамках учебных курсов по ПП.

Судя по международному опыту, эффект оперативного вовлечения населения в процесс оказания ПП и существенного снижения летальности при угрожающих жизни состояниях может обеспечивать практика инструктирования необученных свидетелей происшествия по вопросам оказания ПП диспетчерами экстренных служб по телефону [35–38]. Наряду с нормативно-правовыми преобразованиями в сфере ПП и организацией действенного и широкого обучения ПП создание единой отечественной программы диспетчерского сопровождения ПП представляется важной и своевременной задачей здравоохранения. Подготовка такой программы, в свою очередь, предполагает разработку алгоритмов дистанционного опроса и инструктирования очевидцев происшествия для широко распространенных неотложных состояний, включая генерализованные судороги.

Проект отечественного алгоритма диспетчерского сопровождения первой помощи при генерализованных судорогах / The project of Russian algorithm of first aid dispatching support for generalized seizures

Анализ обнаруженных в сети Интернет англоязычных комплектов протоколов (практических рекомендаций) для диспетчеров СМП показал, что они предусматривают сходные структуру, содержание и последовательность опроса и инструктирования свидетелей судорожных припадков диспетчерами [25]. Действия диспетчера включают:

• первичный опрос человека, вызывающего СМП, с целью установления повода обращения за помощью, адреса места происшествия, возраста и пола пострадавшего;
• оценку на основании данных, сообщаемых очевидцем, состояния пострадавшего, включая проверку на наличие сознания (реагирования) и нормального дыхания и установление, продолжаются ли судороги в момент разговора;
• подтверждение имени и номера телефона очевидца;
• отправку бригады СМП на вызов;
• собственно предоставление голосовых инструкций по ПП.

Объем и содержание инструкций по ПП определяются результатами оценки состояния пострадавшего. Если судороги продолжаются, диспетчер дает указание убрать от пострадавшего любые предметы во избежание травм, а также воздержаться от удерживания пострадавшего и от введения любых предметов в рот пострадавшего. После прекращения судорог рекомендуется выполнить оценку дыхания. Если пострадавший без сознания, отсутствие нормального дыхания должно интерпретироваться диспетчером как наступившая остановка сердца, что предполагает немедленный переход к предоставлению дистанционных инструкций по сердечно-легочной реанимации (по возможности, в сочетании с автоматической наружной дефибрилляцией). Если пострадавший дышит нормально, но остается без сознания, инструкции включают придание ему положения на боку, очистку полости рта в случае регургитации содержимого желудка, тщательное наблюдение за состоянием пострадавшего до прибытия помощи и, в случае ухудшения состояния (например, прекращения дыхания), повторный звонок в СМП. При фебрильных судорогах у детей диспетчер может дополнительно рекомендовать снять с ребенка одежду с целью охлаждения. Все изученные диспетчерские протоколы содержат также инструкцию по сбору информации о лекарственных препаратах, которые получает пострадавший, и передаче ее специалистам СМП.

Следует отметить, что в изученных комплектах диспетчерских протоколов отсутствуют такие рекомендованные на международном уровне меры ПП, как защита во время судорог головы пострадавшего от повреждений (путем подкладывания мягкой ткани под голову) и обеспечение проходимости дыхательных путей у пострадавшего без сознания (путем запрокидывания головы). При очевидной простоте и быстроте выполнения эти действия могут способствовать предупреждению серьезных, в т.ч. угрожающих жизни осложнений судорожных припадков, что говорит о целесообразности их включения в состав диспетчерских инструкций.

На основании результатов проведенного анализа международных и национальных рекомендаций по ПП и существующих диспетчерских протоколов, с учетом утвержденных Минздравом РФ методических рекомендаций, определяющих общие принципы приема диспетчерами СМП обращений от населения [39], а также предшествующих работ авторов [40–42] создан проект универсального русскоязычного алгоритма диспетчерского опроса и инструктирования свидетелей происшествия по вопросам оказания ПП при генерализованных судорогах, который предлагается для дальнейшего обсуждения профессиональным сообществом (рис. 1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Генерализованные судороги, будучи широко распространенным и потенциально опасным для жизни неотложным состоянием, составляют серьезную проблему общественного здоровья. Своевременное и правильное оказание ПП свидетелями судорожных припадков может предупредить осложнения судорог и способствовать снижению летальности пострадавших.

Вместе с тем в России организация оказания ПП при судорогах неоптимальна и требует совершенствования. Повышению частоты и качества оказания ПП при судорогах, в частности, должны способствовать нормативно-правовые преобразования (в т.ч. включение судорог в официальный перечень состояний, при которых должна оказываться ПП, и утверждение последовательности и правил оказания ПП при этом состоянии, отвечающих современным международным рекомендациям), соответствующая модификация учебных программ по ПП, широкая популяризация ПП и качественное стандартизированное обучение населения принципам и правилам оказания ПП при судорогах.

Дополнительный эффект оперативного вовлечения необученных свидетелей судорожных припадков в процесс оказания помощи, предположительно, обеспечит внедрение практики консультирования очевидцев происшествия по вопросам оказания ПП при генерализованных судорогах диспетчерами экстренных служб по телефону. Разработанный на основании результатов проведенного анализа универсальный диспетчерский алгоритм после его обсуждения и апробации может выступить в качестве одного из базовых компонентов отечественной программы дистанционного сопровождения ПП.