Сексуальные нарушения у больных височной эпилепсией до и после хирургического лечения

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Половые расстройства у больных, страдающих височной эпилепсией (ВЭ), отмечены многими авторами в клинических работах и подтверждены исследованиями экспериментального характера [1–6].

A.E. Wolker (1957 г.) указал, что многие больные ВЭ предъявляют жалобы на сексуальные нарушения (СН), которые, с точки зрения самого больного, могут быть более важными для него, чем эпилептические приступы (ЭП) [3]. Автор сообщил о 50 больных ВЭ, из которых у 29 до операции имели место выраженная гипосексуальность, проявляющаяся полным отсутствием полового влечения, оргазма. После хирургического вмешательства на медиобазальных структурах височной области у 1/3 оперированных вместе с прекращением ЭП отмечалось увеличение сексуальной активности [3]. H. Gastaut et al. (1955 г.) впервые описали глубокое безразличие к половой жизни (глобальная гипосексуальность) у больных ВЭ, которые даже не осознавали своего сексуального дефекта, т.к. у них в течение жизни половое влечение вообще не возникало либо, будучи несформированным, угасало сразу же после появления ЭП [6]. Те же авторы описали случай эксгибиционизма как фазу психомоторного припадка.

С момента опубликования экспериментального исследования H. Kluver и P. Bucy (1938 г.) [7], которые вызывали гиперсексуальность у взрослых животных, проводя им двустороннюю височную лобэктомию, был накоплен большой клинический и экспериментальный материал, убедительно доказывающий значение лимбических структур мозга в ее возникновении [1][8–10]. Так, C.D. Wood (1958 г.) [11] при разрушении латеральных отделов височной доли наблюдал гиперсексуальность, а J. Pilleri (1966 г.) [8] при двусторонней темпоральной лобэктомии отмечал повышенную сексуальность в сочетании с оральным поведением и снижением эмоциональности. P.D. Maclean (1954 и 1955 гг.) наблюдал у мартышек эрекцию полового члена при электростимуляции перекаллезного отдела поясной извилины [1][12].

На подобное колебание половой активности при патологии височной доли мозга проливают свет некоторые экспериментальные исследования [13]. Так, например, кошки, ставшие после амигдалэктомии ручными и гиперсексуальными, при последующих разрушениях вентромедиальных ядер гипоталамуса превращаются в злобных гипосексуальных животных. Таким образом, эти исследования показывают, что патология лимбической системы головного мозга в ряде случаев приводит к нарушению половой функции [14–16].

СН встречаются при различных заболеваниях головного мозга (опухоли, травма головного мозга и т.д.)¹ [17]. Известно, что важную роль играет семенник как эндокринная железа, принимающая участие в реализации половой функции у мужчин. Известны также тесные функциональные взаимоотношения между семенником и лимбико-гипофизарным комплексом. Изменения в этой системе (функционально-динамического или органического характера), по-видимому, должны вызывать морфологические изменения в семеннике. Тем не менее в литературе нет каких-либо сведений, касающихся структуры семенника у больных, страдающих ВЭ. Все исследователи, занимавшиеся изучением СН, отмечают большие трудности в сборе «сексуального анамнеза», т.к. пациенты часто не желают или стесняются сообщать данные о своей интимной жизни. Кроме того, с началом эпилепсии на первом десятилетии жизни часто отмечается «сексуальный инфантилизм». Также среди обследованных имеются дети, не достигшие половой зрелости.

С отмеченными трудностями столкнулись и мы при сборе «сексуального анамнеза» в условиях реальной клинической практики. Поэтому приводим данные, которые субъективно отражают CН у наших больных.

Цель – изучить СН у больных ВЭ до и после хирургических операций на височной доле (ОВД).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Дизайн и участники исследования / Study design and participants

Изучались результаты хирургического лечения и долгосрочный катамнез 120 пациентов с ВЭ, которым были проведены различные ОВД, из этого числа жалобы на СН отмечены у 82 больных. Таким образом, для анализа были отобраны 82 пациента (41 мужчина и 41 женщина). Наблюдение за ними прекращено в 2004 г.

Катамнестический материал проанализирован в период 2020–2022 гг. Длительность катамнеза составляла от 17 до 24 лет. Возраст пациентов к моменту операции колебался в пределах 4,5–47 лет. Как видно из таблицы 1, почти 1/3 больных была оперирована в возрасте 10–19 лет. В возрасте до 5 лет было проведено оперативное вмешательство у 1 пациентки.

Все вошедшие в анализ пациенты с ВЭ и жалобами на СН до хирургического лечения был разделены на две группы: 1-я группа (n=49) – больные с незначительными психическими нарушениями, 2-я группа (n=33) – с выраженными психическими нарушениями.

Методы обследования / Examination methods

Применяли специальные методы обследования: анализ спермы, простатического сока, определение морфотипа по Декуру–Думику. У 23 больных (у 3 в возрасте ≥25<30 лет, у 20 в возрасте ≥30<35 лет) проведена односторонняя эксцизионная биопсия семенника с последующим изучением биопсированного фрагмента гистологическими и гистохимическими методами. Использовали окраску гематоксилином и эозином, микрофуксином, по Ван Гизону, с последующей световой микроскопией с увеличением ×140.

Методы инструментальной диагностики / Methods of instrumental diagnostics

Проводили комплексное исследование, включая неврологическое и нейропсихологическое обследования. Всем пациентам для уточнения характера поражения головного мозга делали пневмоэнцефалографию [18].

Электроэнцефалографию (ЭЭГ) выполняли с использованием поверхностных электродов, размещенных по международной системе «10–20» на энцефалографе Alvar (Франция), и на мультифункциональном нейрофизиологическом комплексе Nicolet, программа Bravo (Nicolet Biomedical, США).

Оценка трудоспособности / Assessment of work capacity

Оценку трудоспособности взрослых выполняли по следующим критериям:

• трудоспособен в своей профессии;
• трудоспособен, но вынужден из-за болезни выполнять более легкую работу;
• нетрудоспособен (с оценкой группы инвалидности).

У детей и подростков оценку проводили по критериям:

• продолжение учебы в школе;
• прекращение обучения из-за болезни.

Этические аспекты / Ethical aspects

В юридическом сопровождении пациенты или их родственники заполняли информированное добровольное согласие на все виды медицинских вмешательств. Исследование соответствует принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Форталеза, Бразилия, 2013 г.). В связи с тем, что данные из медицинских записей для анализа в рамках ретроспективного катамнестического исследования предоставлялись в обезличенном виде, подписание пациентами формы информированного согласия на участие в исследовании предусмотрено не было.

Методы статистического анализа / Methods of statistical analysis

В работе приведена информация о распределении признаков по двум группам пациентов с ВЭ и психическими нарушениями. В ходе анализа использовали количественные (частота ЭП, длительность заболевания до ОВД) и качественные (применение инструментальных методов исследования, тип оперативного вмешательства, результаты гистологического исследования, исходы хирургии) признаки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

1-я группа / Group 1

В этой группе (n=49) были выявлены следующие психические нарушения: легкое ослабление памяти на текущие события, колебания аффективности преимущественно в рамках дистимии, инициальные изменения личности по эпилептическому типу. У части больных имели место кратковременные постприпадочные сумеречные состояния сознания. Интеллект оставался сохранным.

Для больных 1-й группы оказалось характерным отсутствие полового влечения на протяжении всей жизни. Такие пациенты не воспринимали это как болезненное явление, т.к. не сознавали своего дефекта, проявляя полное безразличие к вопросам пола. В этой группе выявлены симптомы органической церебральной патологии на почве родовой травмы черепа или перенесенной в раннем детском возрасте инфекции нервной системы, что привело к задержке пубертатного периода. В анамнезе констатировались непереносимость жары, духоты, смены атмосферного давления, аллергия к пищевым продуктам и лекарственным веществам, носовые кровотечения, ночное недержание мочи, позднее (после 23 лет) появление поллюций.

При объективном осмотре отмечались симптомы феминизма, явления псевдокрипторхизма и другие признаки, указывающие на отставание в половом и физическом развитии. У всех пациентов данной группы в патологический процесс кроме височных структур были вовлечены также ядра гипоталамуса, что подтверждалось характерными жалобами, данными объективного осмотра и дополнительных обследований (вегетативные пробы, терморегуляционный рефлекс по Щербаку, проба с ультрафиолетовой эритемой, результаты ЭЭГ, сахарная кривая и т.д.). После ОВД у больных 1-й группы глобальная гипосексуальность сохранялась.

Нам представлялось важным выяснить, зависит ли описанная выше глобальная гипосексуальность только от процесса в медиобазальных отделах височной области с вовлечением гипоталамических ядер и других образований лимбической системы, или также от заинтересованности некоторых эндокринных желез (в первую очередь семенников) в патогенетическом звене половых нарушений. Такой вопрос вполне правомочен, если учесть тесные функциональные связи между лимбическими и гипоталамическими структурами и вторичное вовлечение гипоталамических образований вследствие патологической ирритации из лимбической области [2][19][20].

Для выяснения данного вопроса 17 больным 1-й группы в возрасте от 21 до 30 лет была проведена биопсия яичка по принятым показаниям [4]. При морфологическом анализе ткани семенника выяснилось, что глубина его поражения зависит от степени вовлечения в патологический процесс ядер гипоталамуса, а именно: чем в большей степени выявлялась заинтересованность гипоталамической области в патологическом процессе, тем более глубокие гистологические сдвиги отмечаются в семеннике.

Семенные канальцы у данных больных находились в состоянии незавершенного сперматогенеза. У некоторых в составе канальцев имелись лишь клетки Сертоли, у других обнаружены сперматогенные элементы (сперматогонии, сперматоциты, у 1 пациента – сперматиды). Таким образом, сперматогенез у таких больных завершался мейозом, а спермиогенез не происходил. Существенные изменения отмечены со стороны интерстициальной ткани. В семеннике всех пациентов 1-й группы наблюдалось резкое снижение числа клеток Лейдига с явлениями дегенерации в них, что указывает на центральный генез этих нарушений (рис. 1).

У больных 1-й группы не представилась возможность провести анализ эякулята и другие специальные исследования, т.к. эякулят и простатический сок не могли быть получены. Все пациенты страдали бесплодием. Это также может служить косвенным критерием низкой сексуальной зрелости таких больных. Следовательно, глобальная гипосексуальность у пациентов 1-й группы объясняется, по-видимому, не только вовлечением в патологический процесс лимбической системы мозга и ядер гипоталамуса, но и структурными изменениями в семеннике, носящими вторичный (гипогонадотропный) характер. Как следует из вышеизложенного, гипосексуальность не обладает нозологической специфичностью и не может считаться локальным симптомом поражения лимбических структур мозга.

У 6 из 10 пациентов 1-й группы с инициальными психическими нарушениями, имевших до операции гипосексуальность, после ОВД улучшилась «сексуальная способность» и отсутствовали ЭП. Из 6 больных с улучшением 4 женщины вышли замуж, 3 родили детей, 2 мужчин женились. У 4 наблюдавшихся до операции гипосексуальность сохранилась, несмотря на благоприятную динамику ЭП.

У 4 человек после ОВД отмечено развитие гипосексуальности, не наблюдавшейся до операции, несмотря на отсутствие у 3 из них ЭП. Гиперсексуальность после операции развилась у 4 пациентов, у 2 отсутствовали ЭП, еще у 2 наблюдалось значительное их урежение.

2-я группа / Group 2

Во 2-й группе (n=33) отмечены следующие психические нарушения: расстройства памяти, дисфории, сумеречные состояния сознания, изменения личности, деменция различной степени выраженности. У 6 больных были тяжелые эпилептические психозы с затяжным течением. У больных 2-й группы с выраженными психическими нарушениями с прогрессированием заболевания наблюдалось полное отвращение к половой жизни (5 женщин), в связи с чем они были оставлены своими мужьями (оформлен развод). Половой инфантилизм отмечен у 5 больных, гипосексуальность – у 3, гиперсексуальность – у 3, мастурбация – у 4.

У тех пациентов с выраженными психическими нарушениями, у которых ВЭ возникла в постпубертатном периоде, зафиксирован широкий диапазон изменений в сексуальной сфере. Наиболее типичным оказалось изменение интенсивности полового влечения. У части больных это выражалось в гипосексуальности, которая, однако, не носила такого глобального характера, как у больных 1-й группы. У пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству на медиобазальных структурах височной доли, в ряде наблюдений отмечались явления гипосексуальности или гиперсексуальности с последующей нормализацией половой жизни.

При исследовании биопсированного фрагмента семенника у больных 2-й группы с явлениями гипосексуальности (до оперативного вмешательства) не обнаружено глубоких нарушений в структуре семенника. Отмечены явления гипосперматогенеза, когда сперматогенез был полностью завершен, но количество сперматогенных элементов было сниженным. Количество клеток Лейдига нормальное или несколько повышено. У больных, в клинической картине которых имели место проявления гиперсексуальности, при исследовании биопсированного фрагмента яичка не выявлено какой-либо специфичности в морфологической картине половых желез (рис. 2). Это подтверждает правомочность литературных данных, объясняющих гиперсексуальность раздражением лимбической системы мозга. Полученные данные указывают на отсутствие прямых функциональных связей между лимбическим отделом мозга и семенниками.

При исследовании простатического сока на феномен «папоротника» мы обнаружили у всех больных данной группы явления «скелетизации и фрагментации», которые нормализовались после нагрузки хориогонином, что указывает на их центральный генез. При анализе эякулята у некоторых пациентов обнаружена олигоастератозооспермия разных степеней, а низкий уровень фруктозы повышался вдвое после нагрузки хориогонином, что также свидетельствует о центральном генезе возникших нарушений.

Учитывая структурные изменения ткани семенника, укладывающиеся в картину вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма, применяли с хорошим терапевтическим эффектом заместительную терапию: 5% масляный раствор тестостерона, сустанон 250, большие дозы метилтестостерона, хориогонин, Префизон, гормональную терапию.

У 5 женщин с отвращением к половой жизни до операции улучшения не наступили, несмотря на отсутствие ЭП у 3 из них. У 2 из 5 женщин с «сексуальным инфантилизмом» после операции отметили гиперсексуальность, которая проявлялась в форме мастурбации. У 3 пациентов изменений не наступило, несмотря на полное прекращение ЭП. У 3 из 4 человек наблюдавшаяся до операции гиперсексуальность после ОВД прошла, и ЭП также прекратились. У 2 из 4 пациентов после ОВД было отмечено прекращение мастурбации. Появление гиперсексуальности после ОВД отмечено у 4 больных. Одной пациентке вследствие этого пришлось сделать перевязку труб, хотя после операции ЭП прекратились. У 1 больного после ОПВ появились сексуальные извращения. В течение первого года у него отмечались частые ЭП, которые в дальнейшем прекратились. Пациент после операции прекратил половую жизнь, но в то же время начал мастурбировать. Все разговоры в семье сводил, несмотря на присутствие детей, к сексуальной теме, при этом пользовался циничными выражениями.

Дискордантность симптомов у больных 2-й группы становится ясной в свете исследований, указывающих на существование в гипоталамусе двойной системы регуляции половых процессов, действующих в противоположных направлениях. Если задний гипоталамус обеспечивает нормальную возбудимость этих процессов, то передний оказывает тормозящее воздействие. Повреждение переднего гипоталамуса (вентромедиальные, супраоптические и паравентрикулярные ядра), при котором снимается тормозящее влияние, ведет к преждевременному половому созреванию, а повреждение заднего гипоталамуса задерживает его наступление [21]. По-видимому, существует раздельная функциональная связь между лимбическим мозгом, передним и задним гипоталамусом. У больных с гипосексуальностью, вероятно, вовлекается в патологический процесс передний гипоталамус в результате ирритации процессов возбуждения из лимбических структур, а у пациентов с гиперсексуальностью – задний гипоталамус, что приводит к возбуждению полового влечения. Эта возможность тем более вероятна, что, по данным исследований, определенные структуры гипоталамуса имеют прямые связи с гиппокампом и являются взаимосвязанными «системами мотивации» [21].

Оценка трудоспособности / Assessment of work capacity

В таблице 2 приведены данные по трудоспособности пациентов. Обращало на себя внимание, что все больные с выраженными психическими нарушениями были нетрудоспособны, а из числа детей учебу в школе могли продолжить только 3 из 8, причем один из них учился в школе для умственно отсталых детей.

Оценка этиологических факторов эпилептических приступов / Assessment of etiological factors of epileptic seizures

В таблице 3 представлены вероятные этиологические факторы у обследованных больных 1-й и 2-й групп.

Патологии перинатального периода и родов у матери в виде эпилепсии придается ведущее значение [22–24]. В наших наблюдениях по данным анамнеза мы смогли выявить патологию беременности и родов у 30 больных (37,6%). Необходимо также отметить, что не у всех пациентов мы смогли выяснить акушерский анамнез. Кроме того, в 7 наблюдениях этиологический фактор вообще не был установлен.

Акушерско-гинекологический анамнез включал: попытки прерывания беременности (2 пациентки), опущение матки (2 пациентки), маточные кровотечения (2 пациентки), тяжелую преэклампсию (4 пациентки). У 2 пациенток родилась двойня, преждевременные роды имели место у 3 женщин, роды крупным плодом – у 3 женщин, в 9 наблюдениях имела место асфиксия новорожденных.

Обращает на себя внимание наследственная отягощенность у 23 больных (табл. 4). Влиянию генетических факторов в происхождении эпилепсии придавали значение многие авторы [5][19][23][24]. Они обнаружили преобладание заболеваемости эпилепсией у родственников больных ВЭ в сравнении с нелокализованными формами в 1,5 раза. В то же время наследственные факторы только определяют предрасположение ребенка к эпилепсии.

Генетические факторы в генезе эпилепсии, по-видимому, занимают значительное место, и это подтверждается при хирургическом лечении пациентов с ВЭ. Наибольшее значение приобретает наследственная отягощенность у больных ВЭ с выраженными психическими нарушениями: она была нами отмечена в 1/3 случаев. Особенно неблагоприятное течение мы наблюдали у 6 больных из 2-й группы, где имело место сочетание двух этиологических факторов (табл. 5).

Следует более подробно остановиться на вероятных этиологических факторах у детей, которые были оперированы в возрасте 5–14 лет. Как видно из таблицы 5, у больных, оперированных в детском возрасте, ведущим этиологическим фактором была патология в перинатальном периоде. Кроме того, 5 пациентов перенесли тяжело протекающие инфекции (корь, ветряную оспу, коклюш, скарлатину). Все обследованные до хирургического лечения в течение длительного времени страдали частыми ЭП – 5 и более в месяц.

Течение болезни / Course of disease

Применение противоэпилептических препаратов (ПЭП) в течение многих лет не приносило должного эффекта. Считали длительность заболевания с начала регулярных приступов. У 18 человек заболевание дебютировало общими судорожными пароксизмами в возрасте до 10 лет, а затем в течение 4–10 лет был отмечен светлый промежуток. У 2 больных имел место эпилептический статус как первое проявление, у 5 – фебрильные судороги, у 4 отмечен в тот период фокальный компонент в припадке.

Длительность заболевания к моменту операции показана в таблице 6. Как видно, длительность заболевания с момента начала регулярных приступов колебалась в довольно широких пределах. Хирургическое лечение проводили через 3 года после начала регулярных ЭП, при отсутствии эффекта от систематического применения ПЭП – в течение 2 лет.

Характеристика пароксизмального синдрома / Characteristics of paroxysmal syndrome

В плане топической диагностики эпилептогенного очага в пределах височной доли ведущее место принадлежит пароксизмальному синдрому. В структуре пароксизмальных нарушений различают продромальные явления, ауру, припадочный период и состояние после ЭП.

Наиболее редко встречаются продромальные явления (15 больных), указывающие на приближение приступа. Продром обычно характеризуется сниженным фоном настроения, смутным тревожным ожиданием наряду с вегетативными дисфункциями (нарушение сна, жажда, анорексия, мигренозные головные боли). У данных пациентов риск развития психологических проблем, таких как депрессия, тревога и психоз, значительно выше, чем в популяции [21][25][26].

Виды оперативных вмешательств и стороны операции представлены в таблицах 7, 8.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Таким образом, для больных ВЭ характерна сексуальная дисгармония с преобладанием гипосексуальности. У пациентов с началом заболевания на первом десятилетии жизни мы наблюдали в последующем развитие сексуального инфантилизма. По нашим данным, гиперсексуальность и сексуальные извращения наиболее характерны для больных с выраженными психическими нарушениями.

В то же время в группе с выраженными психическими нарушениями после ОВД, удаления эпилептогенного очага сексуальные расстройства регрессировали у небольшой части больных. Хорошие результаты в этой группе были получены у пациентов, имевших до операции гиперсексуальность, которая прошла у них с прекращением ЭП.

Половые расстройства у больных с поражением медиобазальных отделов височной области, по нашим данным, встречаются довольно часто – в 63,3% случаев. Сексуальный анамнез, данные объективного обследования и результаты специальных методов исследования позволяют утверждать, что половые расстройства у больных ВЭ связаны с вовлечением в процесс ядер гипоталамуса, который, в свою очередь, вызывает патологические сдвиги в половых железах.