Опыт использования стимуляции блуждающего нерва в лечении фармакорезистентной эпилепсии

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Во всем мире различными формами эпилепсии страдают 50–75 млн человек. Известно, что из них около 30%, особенно пациенты с фокальными приступами, имеют форму, резистентную к фармакотерапии [1–6]. Для таких больных разработан альтернативный метод хирургического лечения – нейростимуляция блуждающего нерва (англ. vagus nerve stimulation, VNS) [3][7–9]. В Европе данная технология одобрена в 1994 г., в США – в 1997 г. [10].

Суть метода заключается в стимуляции ядра одиночного тракта, в результате чего купируется эпилептический приступ [2][11][12]. Система состоит из генератора импульсов, который устанавливается в подкожно-жировую клетчатку левой подключичной или подмышечной области, двух электродов, присоединенных к шейному отделу левого блуждающего нерва, и внешней системы программирования [13–15].

Специалист настраивает параметры устройства при помощи беспроводного подключения к персональному компьютеру (или смартфону) либо к специальному генератору магнитных импульсов [8][16]. Импульсы генерируются через равные промежутки времени, настраиваются персонифицированно [2][17].

Существуют определенные критерии отбора пациентов к имплантации системы VNS [13][18][19]:

• различные формы фармакорезистентной эпилепсии (прием более трех препаратов);
• рефрактерность к двум и более противоэпилептическим препаратам (ПЭП);
• исключение других заболеваний, сопровождающихся судорожным синдромом;
• непригодность для резективного хирургического лечения головного мозга.

Метод может применяться у пациентов любого возраста [20] – у взрослых больных прежде всего при фокальной эпилепсии, а у детей при симптоматической генерализованной эпилепсии [3][21].

Самым частым встречающимся побочным эффектом является осиплость голоса во время включения аппарата, а общехирургические осложнения регистрируются крайне редко [1][9][19].

По данным Сойко и др., уменьшение количества приступов пациенты отмечают уже через полгода после установки системы VNS, но наиболее высокий терапевтический эффект наблюдается через год – частота судорожных приступов снижается более чем на 50% [22].

Цель – оценить эффективность применения системы VNS у взрослой пациентки с фармакорезистентной формой эпилепсии без выявленных морфологических очаговых изменений головного мозга.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ / CASE REPORT

Пациентка В. (45 лет) проходила лечение в нейрохирургическом отделении многопрофильного стационара в июне 2022 г. с жалобами на внезапные приступы потери сознания длительностью до 1,5 мин, сопровождающиеся тонико-клоническими судорогами, с частотой 2–3 раза в неделю, преимущественно в ночное время.

В связи с показаниями пациентке было предложено оперативное лечение.

Этические аспекты / Ethical aspects

При ведении пациентки и написании работы следовали принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Форталеза, Бразилия, 2013 г.). Была проведена беседа, мы проинформировали о всех рисках, возможных исходах операции и побочных эффектах. У пациентки было взято согласие на проведение предоперационного обследования и оперативное вмешательство.

Анамнез заболевания / History of disease

Первый генерализованный тонико-клонический приступ возник в возрасте 22 лет (на фоне полного благополучия). С тех пор находится на учете у эпилептолога с диагнозом «симптоматическая эпилепсия», принимала ПЭП. После постановки диагноза использовала бензобарбитал в дозе 100 мг (по 1 таблетке 3 раза в сутки), благодаря чему частота приступов несколько уменьшилась. В течение нескольких лет на фоне терапии отмечалась негативная динамика, в связи с чем постепенно добавлялись ламотриджин, карбамазепин в пролонгированной форме с увеличением дозировки используемых ПЭП до максимальных суточных доз. На фоне терапии эпилептические приступы сохранялись до 3 раз в неделю.

Неврологический статус / Neurological status

На момент поступления общее состояние пациентки удовлетворительное. Соматически компенсирована.

В неврологическом статусе: сознание ясное (оценка 15 баллов по Шкале комы Глазго (англ. Glasgow Coma Scale, GCS)), контактна, адекватна, ориентированна в собственной личности, времени и пространстве. Когнитивные функции в норме. Общемозговых и очаговых симптомов не выявлено.

Инструментальные и лабораторные методы обследования /
Instrumental and laboratory methods of examination

При проведении магнитно-резонансной томографии с контрастированием на аппарате Magnetom Essenza (Siemens, Германия) с напряжением магнитного поля 1,5 Тл без использования эпипротокола очаговой патологии не выявлено.

Выполнено суточное электроэнцефалографическое (ЭЭГ) мониторирование на аппарате «Энцефалан-видео» (Медиком-МТД, Россия), на котором выявлены признаки фокуса эпилептиформной активности в глубине правой лобной области с периодическим распространением бифронтально.

Данные лабораторных методов обследования в пределах нормы.

После обследования пациентка консультирована нейрохирургом, установлен диагноз: «Фармакорезистентная эпилепсия с частыми первично-генерализованными тонико-клоническими приступами».

Стимуляция блуждающего нерва / Vagus nerve stimulation

14 июня 2022 г. пациентке было выполнено оперативное вмешательство: установка стимулятора блуждающего нерва (Cyberonics, США).

Активация системы VNS осуществлена на 14-й день (сила тока 0,25 мА, длина волны 500 мкс, частота 20–30 Гц, время включения 30 с, время выключения 5 мин). Пациентка выписана под наблюдение эпилептолога поликлиники по месту жительства.

Через каждые 3 нед проводилось перепрограммирование системы VNS, добавлялась сила тока на 0,25 мА. На 1,25 мА у больной возникла выраженная боль и осиплость голоса во время включения аппарата. Была изменена длина волны до 250 мкс. После корректировки показателей тока осиплость голоса купировалась.

Контрольная ЭЭГ / Control EEG

17 января 2023 г. выполнена контрольная рутинная ЭЭГ на аппарате «Энцефалан-131-03» (Медиком-МТД, Россия) (рис. 1). Наблюдается значительно дезорганизованная альфа-активность в виде групп волн высокой амплитуды, среднего индекса, нерегулярная, нелокализованная. Модуляции по амплитуде отсутствуют. Бета-активность в виде ритма высокого индекса, высокой амплитуды, низкой частоты, наиболее выраженная в лобной области (F4Fp2, F3Fp1). Доминирует тета-активность в виде групп волн частотой 0,7 Гц, средней амплитуды, с областью выраженности в лобной области (F4Fp2, F3Fp1). Поддиапазоны: альфа-активность с амплитудой до 68 мкВ, индексом до 48% и разбросом частот 8,0–9,7 Гц; имеется незначительная амплитудная (больше слева на 23%) асимметрия. Бета-1-активность с амплитудой до 47 мкВ, индексом до 44% и разбросом частот 13,0–17,9 Гц. Бета-2-активность с амплитудой до 27 мкВ, индексом до 29%. Тета-активность с амплитудой до 52 мкВ, индексом до 49% и разбросом частот 5,9–8,0 Гц. Заключение: регистрируется эпилептиформная активность (на рисунке 1 до вертикальной линии), при включении стимулятора блуждающего нерва – стабилизация ЭЭГ-ритма без регистрации эпиактивности.

Послеоперационный период / Postoperative period

В послеоперационном периоде после активации системы VNS у пациентки 1–2 раза в месяц возникали абсансы. После поднятия силы тока выше 1,00 мА (29 сентября 2022 г.) приступы прекратились. В течение последующих 4 мес наблюдения эпиприступов не было. При этом больная продолжает принимать ламотриджин (100 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки), карбамазепин в пролонгированной форме (200 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки), бензобарбитал (100 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки). За исключением осиплости голоса, купированной изменением длины волны, иных нежелательных явлений не отмечалось.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Несмотря на то что метод VNS используется уже более 30 лет, механизм его действия изучен недостаточно хорошо. Существует несколько теорий, которые пытаются его объяснить [3][23]:

• нейромедиация (действие связано с изменением уровня разных медиаторов в определенных отделах мозга);
• изменение кровотока головного мозга;
• влияние на биоэлектрическую активность головного мозга.

H. Möbius и H.J. Welkoborsky [24] считают, что установка системы VNS является эффективным методом терапии при рефрактерной к лечению эпилепсии для пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство, что также подтверждают в своем метаанализе S. Batson et al. [25].

D.H. Toffa et al. приходят к выводу, что эффект от VNS пациенты видят примерно к 6-му месяцу после установки стимулятора. Частота приступов снижается на 50–100% примерно у 45–65% больных. Также авторы отмечают, что этиология, тип эпилепсии, возраст больного, время проведения VNS влияют на эффективность терапии [10].

В исследовании J.W. Wheless et al. показана эффективность VNS в лечении многих типов приступов и эпилептических синдромов с предсказуемым и доброкачественным профилем побочных эффектов [13].

В работах P. Ryvlin и L.E. Jehi [26] и L. Pérez-Carbonell et al. [21] также приведены данные о снижении частоты приступов более чем на 50% в течение 1-го года. Однако L. Touma et al. утверждают, что среднее снижение частоты приступов составляет 34,7%, отмечая при этом, что качество жизни у пациентов улучшилось по всем параметрам [27].

C. Boluk et al. включили в свое исследование 41 пациента и обнаружили, что через 1 год после установки системы VNS частота приступов в группе больных фокальной эпилепсией уменьшилась в 5 раз, в группе пациентов с генерализованной эпилепсией – в 3 раза, в группе больных комбинированной эпилепсией – в 2 раза, а количество принимаемых ПЭП уменьшилось с 3,6 до 3,1 дозы в сутки [28].

Представленный клинический случай указывает на высокую эффективность метода VNS в лечении пациентки с фармакорезистентной формой эпилепсии. Регресс приступов наступил спустя 11 нед после операции. Из осложнений отмечалась только осиплость голоса на время активации стимулятора, которая купирована персонифицированной настройкой аппарата. Учитывая регресс приступов, в перспективе возможно снижение дозировок принимаемых ПЭП и уменьшение их количества.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Таким образом, основываясь на данных клинического наблюдения, можно утверждать, что установка системы VNS взрослым пациентам с фармакорезистентной формой эпилепсии без выявленных морфологических очаговых изменений головного мозга является эффективным и безопасным методом лечения. Однако влияние VNS на эпилептические приступы в отдаленном периоде требует дальнейшего наблюдения и анализа в большей выборке пациентов.