Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с протоколом SISCOM в предхирургической диагностике эпилепсии

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

В настоящее время под эпилепсией подразумевают заболевание головного мозга, которое соответствует хотя бы одному из трех критериев, предложенных Международной Противоэпилептической Лигой (англ. International League Against Epilepsy, ILAE) [1]:

• два и более неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступа с интервалом более 24 ч;
• один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ с высокой вероятностью рецидива (60% и более);
• диагноз эпилептического синдрома.

Известно, что около 1/3 пациентов резистентны к медикаментозной терапии [2]. В случае формирования фармакорезистентности одним из эффективных методов лечения является хирургия. Успех хирургического вмешательства зависит от точности определения эпилептогенной зоны, при удалении которой удается избавить пациента от приступов [3]. Согласно концепции H.O. Lüders et al., эпилептогенная зона – это совокупность нескольких зон (ирритативной, иктального начала, функционального дефицита, эпилептогенного анатомического поражения и симптоматогенной) [4].

Основными методами предхирургической диагностики эпилепсии являются магнитно-резонансная томография (МРТ) по эпилептологическому протоколу и продолженный электроэнцефалографический (ЭЭГ) видеомониторинг с регистрацией приступов [5–7]. МРТ головного мозга может выявлять различные анатомические эпилептогенные субстраты, такие как склероз гиппокампа, опухоли и аномалии развития головного мозга. Продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг решает вопрос поиска зон ирритации, начала приступа и симптоматогенной зоны.

Если данные, полученные по результатам двух вышеуказанных методов обследования, достаточны и не противоречат друг другу, возможно обсуждение хирургического лечения [8][9]. Во всех остальных случаях пациентам требуется дообследование. Одной из методик, которая может применяться для решения этой задачи, является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с применением протокола SISCOM (англ. subtraction ictal SPECT co-registered to MRI).

ОФЭКТ КАК МЕТОД ПРЕДХИРУРГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭПИЛЕПСИИ / SPECT AS A METHOD FOR PRESURGICAL EPILEPSY DIAGNOSTICS

ОФЭКТ является методом ядерной визуализации, с помощью которого оценивают изменяющийся уровень перфузии крови в ткани мозга. Для этого применяется внутривенно вводимый меченый трейсер, который накапливается и в течение нескольких часов удерживается в мелких сосудах [10]. При возникновении эпилептического приступа в зоне инициации отмечаются гиперперфузия и усиленное накопление радионуклидного препарата тканями головного мозга.

Для регистрации накопившегося в зоне гиперперфузии гамма-излучателя применяют гамма-томограф. Полученные в иктальный и интериктальный периоды изображения обрабатываются и совмещаются с МРТ-изображениями головного мозга (применение протокола SISCOM).

ОФЭКТ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОТОКОЛА SISCOM / SPECT USING SISCOM PROTOCOL

Показания к проведению / Indications for the procedure

Основным показанием к проведению ОФЭКТ у пациентов с эпилепсией является необходимость локализации эпилептогенной зоны, не выявленной достаточно четко с помощью других диагностических методов.

Как правило, ОФЭКТ показана больным МР-негативной эпилепсией или с противоречивыми результатами ранее проведенных обследований. У некоторых МР-негативных больных ОФЭКТ может иметь навигационную функцию, когда после установления вероятного места иктального начала приступа проводится повторный анализ данных МРТ, выявляется эпилептогенный субстрат и пациент перестает считаться МР-негативным [12][15–18].

Методика полезна для выбора местоположения установки инвазивных электродов (субдуральных или глубинных) и может сократить их количество во время разработки гипотезы об эпилептогенной зоне, а также применяется для уточнения эпилептогенной зоны у уже прооперированных пациентов, если первая операция не привела к освобождению от приступов [16].

Противопоказания к проведению / Contraindications for the procedure

Среди противопоказаний к проведению ОФЭКТ можно выделить [10][14]:

• беременность и грудное вскармливание (если кормящей матери показано выполнение ОФЭКТ, грудное вскармливание прерывается на 24 ч);
• невозможность или существенные трудности во взаимодействии пациента с медицинским персоналом (сюда можно отнести различные состояния, препятствующие проведению обследования, такие как параллельно текущие психические расстройства, выраженное снижение когнитивных функций, длительные постприступные психозы и эпизоды дезориентации);
• короткие по продолжительности приступы (требуется рассчитывать минимальную продолжительность приступа, подходящую для ОФЭКТ, исходя из времени, необходимого на введение радиоактивного трейсера и транспортировку препарата до тканей головного мозга, которое составляет около 10 с);
• частые приступы, не купирующиеся бензодиазепинами, т.к. будет затруднено проведение одного из этапов обследования (минимум за 2 ч до выполнения интериктальной ОФЭКТ не должно быть приступов).

Методика проведения / Рrocedure methodology

ОФЭКТ является многоэтапным исследованием и требует взаимодействия разнопрофильных специалистов (невролог-эпилептолог, средний медицинский персонал, нейрорадиолог), каждый из которых должен четко понимать свою роль в обследовании и уметь действовать быстро и слаженно с остальными. Можно выделить несколько этапов проведения исследования:

1. подготовительный этап;
2. иктальная ОФЭКТ;
3. интериктальная ОФЭКТ;
4. применение протокола SISCOM;
5. оценка полученных данных.

Ниже раскрыты основные особенности этапов ОФЭКТ.

Подготовительный этап

Пациента готовят к исследованию согласно руководству по проведению ОФЭКТ Европейской ассоциации ядерной медицины (англ. European Association of Nuclear Medicine, EANM). Перед началом исследования [14]:

• исключается табакокурение, употребление стимуляторов (таких как кофеиносодержащие напитки), алкоголя и любых лекарств, которые могут влиять на мозговой кровоток;
• исследование рекомендовано проводить в тихой, тускло освещенной комнате;
• пациент принимает комфортное (предпочтительно лежачее) положение;
• глаза пациента должны быть открыты, он не должен двигаться, говорить и читать;
• до начала процедуры устанавливается внутривенный катетер;
• обеспечивается проведение ЭЭГ для регистрации паттерна начала приступа.

Однако эти рекомендации не могут быть полностью реализованы у пациентов с эпилепсией. В некоторых случаях запись приступа возможна только в состоянии сна, когда глаза закрыты, или требуется определенная провокация приступа (например, гипервентиляцией) и состояние покоя перед введением радиофармпрепарата обеспечить можно далеко не всегда. В подготовительный этап также входит планирование частичной или полной отмены противоэпилептической терапии, чтобы повысить шансы развития приступа.

Иктальная ОФЭКТ

Суть иктальной ОФЭКТ заключается в быстром введении радиофармпрепарата после начала приступа. В связи с этим пациенту проводится непрерывный видео-ЭЭГ-мониторинг. В некоторых источниках рекомендуют хранить подготовленные шприцы в отделении мониторинга эпилепсии, чтобы обеспечить максимально быстрое введение препарата [8][12][14]. Как только невролог-эпилептолог клинически или по данным ЭЭГ понимает, что начинается приступ, он сообщает среднему медицинскому персоналу о необходимости введения радиофармпрепарата. В настоящее время существует система автоматизированного введения радиотрейсера. Пациента подключают к ней заранее, и запуск инъекции осуществляют с панели управления или с помощью пульта дистанционного управления [19][20].

Время введения гамма-излучающего радионуклида имеет решающее значение для обследования [18]. В основном авторы используют раннюю инъекцию без указания конкретного лимита времени. В ряде работ отмечается необходимость введения препарата в течение 15–45 с после начала приступа [10][15]. Время инъекции с автоматизированной системой составляет менее 5 с, что может оптимизировать проведение обследования и обеспечить более высокую точность ОФЭКТ [19][20].

Интериктальная ОФЭКТ

Интериктальная ОФЭКТ проводится не ранее чем через 24 ч после введения радиофармпрепарата в иктальный период, что связано с периодом полураспада. Подготовительный этап соответствует таковому перед иктальной ОФЭКТ. Также рекомендуют проводить непрерывный видео-ЭЭГ-мониторинг по крайней мере за 2 ч до инъекции и через 15 мин после нее, чтобы исключить возможность возникновения эпилептического приступа незадолго до периода введения радиофармпрепарата и во время него [10][14].

После введения трейсера также проводят визуализацию на гамма-томографе. Временной промежуток между инъекцией препарата и сканированием должен быть аналогичным таковому в иктальной ОФЭКТ [14].

Применение протокола SISCOM

В 1998 г. T.J. O’Brien et al. [23] осуществили комбинацию полученных результатов субтракции с высокоразрешающей МРТ головного мозга (проведенной с наркозом). Методика совмещения изображений, полученных в ходе субтракции интериктального и иктального периодов ОФЭКТ и МРТ, получила название «субтракционная иктальная ОФЭКТ, корегистрированная с данными МРТ» (англ. subtraction ictal SPECT сo-registered to MRI, SISCOM). Показано, что протокол SISCOM повышает чувствительность локализации эпилептогенной зоны на 43,1%. Обследование было включено в клиническую практику для визуализации МР-негативных эпилептогенных зон и в других сомнительных случаях [16][22][23].

Оценка полученных данных

После обработки данных получают искомый паттерн гиперперфузии эпилептогенной области на МРТ головного мозга [10][24].

Из дополнительных данных, оцениваемых для латерализации эпилептогенной области, выделяют гиперперфузию ипсилатеральных базальных ганглиев, таламуса, моторной коры или контралатеральную гиперперфузию мозжечка [24].

Иногда радиотрейсер ОФЭКТ не может быть введен быстро во время продолжающегося приступа и вместо этого инъекция проводится постиктально. Существует феномен постиктальной гипоперфузии, когда мозговой кровоток в области эпилептогенного очага резко падает на несколько минут после окончания приступа. Причем уровень постиктальной гипоперфузии ниже интериктальной гипоперфузии на 30–92%. Данный феномен также можно визуализировать с помощью SISCOM. Постиктальный очаг гипоперфузии обычно имеет более широкое распространение [25].

Эффективность методики / Methodology effectiveness

Наиболее актуальный метаанализ по данному вопросу датируется 2016 г. и объединяет результаты 11 исследований, проведенных в период с января 1995 г. по июнь 2015 г. и включавших в общей сложности 320 больных эпилеписей [26]. Суммарно 142 пациента были МР-негативными, и проведение ОФЭКТ по протоколу SISCOM позволило определить эпилептогенную зону у 119 из них (83,8%). Положительная прогностическая ценность диагностического метода для прооперированных пациентов без приступов (Engel I) составила 56% (95% доверительный интервал 49–64).

По данным T.J. O’Brien et al., применение протокола SISCOM позволило визуализировать эпилептогенные зоны у 45 из 51 (88,2%) обследованных пациентов с фокальной эпилепсией [23]. Для сравнения, при ранее применявшейся ОФЭКТ без протокола SISCOM данный показатель составил 39,2% (20 из 51 пациента) (p<0,001). Ряд авторов оценили чувствительность ОФЭКТ в 64,8–86%, а специфичность в 40,7–75% [12][24][27–29].

T.J. Von Oertzen et al. опубликовали данные, полученные на 175 пациентах с недостаточной информацией о локализации эпилептогенной зоны, которые были обследованы с помощью протокола SISCOM для решения вопроса об установке внутримозговых электродов [30]. Результаты SISCOM полностью соответствовали эпилептогенной зоне в 82% случаев. Специфичность метода при наличии множественных эпилептогенных субстратов составила 75%.

В таблице 1 отображены основные характеристики прогностической ценности метода, полученные в разных исследованиях.

Послеоперационные исходы, приведенные в статьях, как правило, оценивались по общепринятой шкале Engel, где Engel I – полное избавление от приступов, Engel II – редкие приступы, Engel III – существенное улучшение, Engel IV – отсутствие эффекта [33]. В некоторых работах Engel I и II объединялись в единый блок положительного эффекта. В таблице 2 представлены обобщенные данные по эффективности хирургического лечения пациентов с эпилепсией, зона резекции у которых соответствует зоне гиперперфузии по результатам ОФЭКТ c применением протокола SISCOM.

Согласно EANM и O’Brien T.J. выделяют следующие основные причины некорректных результатов ОФЭКТ [14][23]:

• незапланированная активация головного мозга;
• артефакты на различных этапах проведения исследования (движения пациента во время сканирования на гамма-томографе, неправильная обработка данных);
• прием лекарств, влияющих на мозговое кровообращение;
• позднее введение радиофармпрепарата (более 45 с от начала приступа).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Субтракционная иктальная ОФЭКТ, корегистрированная с данными МРТ (SISCOM), имеет достаточно высокую чувствительность (в среднем около 70–75%), умеренные специфичность (40–75%) и позитивную прогностическую ценность (56%) для пациентов с фармакорезистентной фокальной структурной эпилепсией в плане выявления зоны иктального начала и может применяться в предхирургической диагностике.

Нельзя утверждать, что SISCOM является единственным вариантом и способна заменить другие неинвазивные и инвазивные методы. Она может использоваться в совокупности с другими исследованиями. Методику также допустимо применять для планирования объема инвазивного этапа диагностики (стерео-ЭЭГ, установка субдуральных электродов). Несмотря на диагностическую ценность SISCOM, ряд ограничений для пациентов с эпилепсией и трудоемкость исследования не позволяют использовать метод в достаточном объеме и создают проблему труднодоступности.