Транзиторная эпилептическая амнезия и транзиторная глобальная амнезия: аспекты дифференциальной диагностики

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Феномен транзиторной глобальной амнезии (ТГА) хорошо известен клиницистам и подробно описан в литературе. Он характеризуется внезапной антероградной амнезией, которая обычно длится от 4 до 6 ч, реже до 24 ч, при этом остальные неврологические функции, как правило, остаются сохранными [1–3].

Однако под маской ТГА часто протекает транзиторная эпилептическая амнезия (TЭA) – эпилептические приступы с нарушением осознанности различной длительности, включая долгосрочные, так называемые сумеречные расстройства сознания или трансы, которые по сути являются проявлением фокальной височной лимбической эпилепсии, возникающей в позднем возрасте.

Схожесть клинической симптоматики ТГА и ТЭА обусловливает значительные трудности дифференциальной диагностики этих патогенетически неоднородных состояний, учитывая их эпизодичность, высокую коморбидность с цереброваскулярными и нейродегенеративными заболеваниями, а также взаимосвязь с физическими и эмоциональными эксцессами.

ТРАНЗИТОРНАЯ ГЛОБАЛЬНАЯ АМНЕЗИЯ / TRANSIENT GLOBAL AMNESIA

Распространенность ТГА составляет 3,4–10,4 случая на 100 тыс. населения в год, достигая 23,5 случая на 100 тыс. населения в год у пациентов старше 50 лет [4]. Гендерных различий в частоте возникновения ТГА обычно не выявляется, однако есть отдельные сообщения о большей распространенности у женщин среднего и пожилого возраста, соотношение женщин и мужчин при этом достигает 4:1 [5].

Чаще всего ТГА является единичным событием, которое редко повторяется: частота рецидивов при средней продолжительности наблюдения не менее 3 лет составляет от 2,9% до 23,8%. Широкий диапазон частоты рецидивов, вероятно, отражает различные критерии определения TГA и относительно низкое число пациентов с повторными эпизодами [6][7].

Приступы ТГА, как правило, имеют определенный триггер. Развитию ТГА могут предшествовать физическое напряжение, эмоциональный стресс, воздействие чрезмерно выраженного температурного фактора, боль, физическое перенапряжение, проба Вальсальвы [8]. Предполагается, что ТГА может быть вызвана транзиторной внутричерепной венозной гипертензией [1], преходящим ишемическим повреждением мозга (в бассейне задней мозговой артерии), гипертоническим кризом, ишемическим церебральным инсультом [9][10]. В группу риска входят пациенты, перенесшие коронарную ангиографию. Описана взаимосвязь TГА с мигренью, что не исключает наличия общих генетических или патофизиологических механизмов этих заболеваний [11–13].

Диагноз ТГА является клиническим диагнозом, основанным на следующих критериях [4][5]:

• верифицированная антероградная амнезия, подтвержденная информацией от надежного свидетеля приступа;
• отсутствие у пациента измененного уровня сознания или ориентации в собственной личности;
• когнитивный дефицит, характеризующийся только амнезией события ТГА;
• отсутствие очаговых неврологических симптомов (афазии, апраксии, гомонимной гемианопсии и т.д.) или судорожных припадков и их последствий (паралича Тодда и т.д.);
• отсутствие в анамнезе указаний на наличие черепно-мозговой травмы или эпилепсии (прием противосудорожных препаратов или эпилептические припадки в течение последних 2 лет);
• регресс симптомов в течение 24 ч;
• возможны легкие вегетативные симптомы, головная боль, тошнота и/или головокружение в течение 1 сут (острой фазы ТГА).

На электроэнцефалографии (ЭЭГ) у больных с ТГА, как правило, не выявляется специфических патологических паттернов, и это помогает исключить эпилептические припадки, постиктальное состояние и бессудорожный эпилептический статус [2][14][15].

Примерно у 12% пациентов выявляются различные варианты нормальной ЭЭГ (ритмическая или волновая активность), которые ошибочно интерпретируются неврологами как эпилептиформные разряды примерно в 30% случаев [16]. Среди таких феноменов ЭЭГ следует особо отметить субклинические эпилептиформные ритмические разряды у взрослых (англ. subclinical rhythmic electroencephalographic discharges in adults, SREDA) – очень редкий (распространенность 0,04–0,07%) доброкачественный вариант, который имитирует иктальные эпилептиформные разряды и может привести к ошибочному диагнозу эпилепсии. SREDA состоит из дельта/тета-ритма частотой 2–6 Гц (обычно тета-ритм частотой 5–6 Гц) со спайковой морфологией, генерализованным распределением (с максимумом в задних отделах), который, как правило, проявляется у пожилых людей (средний возраст 52 года) во время бодрствования или в состоянии поверхностного сна (стадия 1 NREM-сна¹), а также во время гипервентиляции, длящейся 40–80 с, с внезапным началом и окончанием, что может имитировать эпилептические припадки, затрудняя диагностику. Патофизиология этого феномена неизвестна, но существует предположение, что он может быть обусловлен локальной гипоксией головного мозга на границе теменных, затылочных и височных областей. Могут встречаться также атипичные варианты (например, SREDA фронтальной области), при этом замедления в задних отделах или подавления фонового альфа-ритма не наблюдается [5][17][18].

Нейровизуализационное исследование, главным образом магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (последовательности T2-диффузии), способно верифицировать этиологию и топографию изменений мозга у пациентов с ТГА. Диффузионная МРТ может подтвердить диагноз ТГА у 70,6% больных (у 69,1% – при низкой диагностической достоверности в случае отсутствия свидетеля события, у 93% – при высокой диагностической достоверности в случае наличия надежного свидетеля ТГА) при условии, что она выполняется в течение первых 20 ч от начала клинического проявления события [19]. Выявление феномена SREDA на ЭЭГ у пациентов с ТГА может играть ключевую диагностическую роль у МР-негативных больных (без патологических изменений головного мозга).

Дифференциальный диагноз ТГА следует проводить с острым нарушением мозгового кровообращения (транзиторной ишемической атакой или инсультом в бассейне задних мозговых артерий), нарушением толерантности к глюкозе (гипогликемией), токсико-метаболической энцефалопатией вследствие интоксикации психоактивными веществами (алкоголем, симпатомиметиками (кокаином и др.)), нежелательными побочными эффектами фармакотерапии бензодиазепинами, трициклическими антидепрессантами, нейролептиками и т.д., ТЭА, психогенной амнезией (нарушением личностной идентичности при конверсионных расстройствах), посттравматической ретроградной амнезией, синдромом Вернике–Корсакова, когнитивными нарушениями при нейроинфекциях (герпетический энцефалит и др.) и аутоиммунных лимбических энцефалитах.

Прогноз при ТГА благоприятный, не требует специфического лечения. Частота рецидивов составляет 2,9–23,8%, более высокий риск повторных эпизодов ТГА описан у пациентов с мигренью. Несмотря на доброкачественное течение этого заболевания, эпизоды ТГА могут вызывать тревогу как у пациентов, так и у членов семьи. ТГА может имитировать или маскировать различные психоневрологические заболевания, что имеет отрицательные последствия для определенных профессий [20–23].

ТРАНЗИТОРНАЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКАЯ АМНЕЗИЯ / ТRANSIENT EPILEPTIC AMNESIA

ТЭА – это проявление эпилепсии с поздним началом, в структуре которой отмечаются приступы транзиторной амнезии и межприступные когнитивные нарушения, которые могут быть признаком нейродегенеративных заболеваний по типу деменции.

J. Hughlings-Jackson, вероятно, является первым автором, который в 1888 г. предположил, что преходящая амнезия может быть единственным или наиболее заметным проявлением эпилептического припадка, назвав его «интеллектуальной аурой» в описании заболевания своего пациента [24]. Термин «транзиторная эпилептическая амнезия» был введен в 1990 г., чтобы подчеркнуть существование особой формы эпилепсии, вызывающей транзиторные амнестические приступы, внешне схожие с приступами ТГА [25–27]. Последующие описания акцентируют связь ТЭА с «нетипичными» формами нарушения памяти, включая быстрое ухудшение долговременной памяти, непропорциональность автобиографической и топографической амнезии [28].

ЭЭГ является важнейшим исследованием для диагностики ТЭА. Эпилептиформные изменения при ТЭА выявляются в 35% случаев: интериктальные изменения, включающие одно- или двусторонние острые волны (1/3 случаев), неспецифические фокальные медленные волны (1/3), диффузную низкоамплитудную быструю активность в височной области с повторяющимся ритмом, распространяющимся с одной гемисферы на другую. Эпилептиформные паттерны на ЭЭГ регистрируются в лобно-височных областях, могут носить билатеральный характер. При выполнении долгосрочного видео-ЭЭГ-мониторинга с записью сна выявляемость эпилептиформной активности увеличивается до 50% [12]. Доказано, что сон имеет важное значение для консолидации памяти, а патологическая активность нейронов во сне и ночные субклинические припадки являются патогенетической основой мнестических нарушений как при ТЭА, так и в интериктальном периоде. Кроме того, сопутствующая патология сна, в частности обструктивное апноэ во сне, может увеличивать частоту приступов.

Таким образом, длительная запись ЭЭГ, включая достаточную регистрацию сна, может иметь решающее значение как для постановки диагноза ТЭА, особенно когда краткосрочные ЭЭГ-исследования являются неинформативными, так и для верификации неконтролируемых субклинических припадков с когнитивными и поведенческими нарушениями в случае неэффективности назначенной антиэпилептической терапии [29]. Сложность постановки правильного диагноза и несвоевременность начала терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП) увеличивают риски ухудшения качества жизни пациентов и расходы на здравоохранение, поэтому больным с мнестическими нарушениями и нормальной картиной рутинной ЭЭГ при подозрении на ТЭА важно как можно раньше выполнять длительный видео-ЭЭГ-мониторинг.

Результаты нейровизуализации при TЭA обычно малоинформативны, клинически значимые аномалии при МРТ головного мозга были выявлены только в 5% случаев. Однако исследования с включением постобработки МРТ, проведением автоматизированной МР-волюметрии с последующим режимом «ручного» просмотра выявляли в отдельных случаях наличие двусторонней атрофии медиальной височной доли, в основном ограниченной гиппокампом.

Эпилепсия относится к нейродегенеративным заболеваниям, основными патогенетическими механизмами которых является гипервозбудимость нейронов и глутаматная эксайтотоксичность, сопряженная с когнитивным ухудшением, что определяет двустороннюю коморбидность эпилепсии и деменции. При болезни Альцгеймера отмечаются нарушение метаболизма белка – предшественника амилоида (англ. amyloid precursor protein, APP) с формированием сенильных бляшек, а также гиперфосфорилирование τ-белка (позиции p181, p231) с образованием нейрофибриллярных сплетений («клубков») в центральной нервной системе. Ключевыми биохимическими маркерами болезни Альцгеймера являются амилоиды Aβ40, Aβ42 и различные эпитопы фосфорилированного τ-белка (ph-Tau). Изменение количественных показателей ряда биомаркеров (β-амилоидов, прионного белка 27-30, α-синуклеина, хантингтина) в плазме крови может усиливать проницаемость сосудов, реактивный астроглиоз, окислительный стресс и т.д., отражая прогредиентность патологического процесса [31].

Группа ученых в Республике Беларусь исследовала уровни β-амилоидов (Aβ1-40 и Aβ1-42), ph-Tau в образцах крови больных фармакорезистентной эпилепсией и здоровых контрольных лиц методом твердофазного иммуноферментного анализа (англ. еnzyme-linked immunosorbent assay, ELISA). Средние значения количественных показателей амилоидов Aβ1-40, Aβ1-42 в образцах крови пациентов с эпилепсией не отличались от контрольной группы, сравнимой по возрасту и полу, и находились в пределах 0–10 пг/мл для Aβ1-40 и 30–40 пг/мл для Aβ1-42. При этом значения ph-Tau у больных эпилепсией почти в 3 раза превышали показатели нормы (0–10 пг/мл) и составили 28,64 пг/мл. Авторы сделали вывод, что наличие гиперфосфорилированного τ-белка может быть сопряжено с последующим образованием нейрофибриллярных сплетений («клубков») в головном мозге и развитием когнитивных нарушений [32][33].

В ретроспективном исследовании B. Cretin et al. (2023 г.) [34] проводилось наблюдение за 127 пациентами с TЭA в течение 13 мес. У всех больных изучался когнитивный статус в динамике, а у 71 пациента исследован ликвор на содержание амилоида Аβ-42, ph-Tau и общего τ-белка. Анализ ликвора выявил наличие ph-Tau и амилоида у 27 пациентов (38%), включая белки, характерные для болезни Альцгеймера, у 17 (24%). У этих больных достоверно чаще (р<0,01) выявлялись различные неврологические нарушения: паркинсонизм (42,9% против 20%), гипосмия (34,3% против 9,4%), а также когнитивные расстройства (31% против 10,7%). В данной группе отмечались более низкие значения исходного балла по краткой шкале оценки психического статуса (англ. Mini-Mental State Examination, MMSE) – 27% против 28,9%, умеренные когнитивные нарушения – 69% против 42,6%, более выраженные атрофические изменения гиппокампа. При последующем наблюдении пациенты с верифицированными изменениями ликвора имели достоверно более низкие (р<0,01) показатели когнитивных функций по шкале MMSE – 27,8% против 28,9% [34]. Таким образом, биохимическое исследование маркеров нейродегенерации может помочь в диагностическом поиске и определить прогноз заболевания.

Ключевым исследованием для верификации эпилепсии является длительный видео-ЭЭГ-мониторинг с записью сна. В публикации K.J. Werhahn et al (2015 г.) [29] убедительно показано, что процент выявляемости интериктальных эпилептиформых разрядов у больных эпилепсией зависит от продолжительности видео-ЭЭГ-мониторинга: при записи ЭЭГ в течение 20 мин они определены у 7,3% пациентов, 30 мин – у 9,7%, 24 ч – у 74,6%, 48 ч – у 87,9%, 72 ч – у 96,4% [29].

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ / CASE REPORT

Пациент В. 1957 г.р. (65 лет) 26.10.2022 г. был доставлен родственниками в г. Санкт-Петербург из г. Череповца, где проживает больной, в многопрофильную клинику для обследования. Со слов дочери, 3,5 года назад у пациента появилось ухудшение памяти, а несколько месяцев назад – повторяющиеся эпизоды долгосрочных сумеречных расстройств сознания длительностью до 8 ч (при этом он уезжал из города, в котором постоянно жил, в другие поселки, совершал внешне осмысленные действия, а затем не мог вспомнить произошедшее). 20.10.2022 г. у больного развился приступ нарушения сознания с дезориентацией во времени и пространстве длительностью более 5 сут.

Этические аспекты / Ethical aspects

Примененные подходы диагностики и терапии соответствовали этическим стандартам Хельсинкской декларации 1975 г. и ее редакции 2000 г. Пациент был осведомлен о целях и основных задачах лечения и подписал письменное информированное согласие.

Анамнез заболевания / History of disease

В 1997 г. пациент перенес закрытую черепно-мозговую травму. С 2005 г. отмечает периодическое повышение артериального давления до 140–160/100 мм рт. ст., гипотензивные препараты не принимает. В 2022 г. был обследован по поводу ухудшения памяти, назначен препарат мемантина гидрохлорид (мемантин) в дозе 20 мг/сут, который пациент принимает постоянно. Наследственность отягощена болезнью Альцгеймера у родных сестер.

Анамнез жизни / History of life

Работал водителем. В настоящее время – пенсионер, не работает. Живет один.

Нейропсихологическое обследование / Neuropsychological examination

Пациент был обследован психологом 26.10.2022 г. с целью анализа уровня и характера протекания основных психических процессов для уточнения диагноза. Проведено нейропсихологическое обследование: проба запоминания 10 слов, пиктограммы, оценка по шкале MMSE, Монреальской когнитивной шкале (англ. Montreal Cognitive Assessment, MоCA), методике «память на числа», методике Шульте, гериатрической шкале депрессии (англ. Geriatric Depression Scale, GDS).

Особенности контакта: при проведении психологического исследования пациент идет на сотрудничество. Контакт носит продуктивный, достаточно доверительный оттенок. От выполнения заданий и методик не отказывается. Опрятен, ухожен. На обследовании в сопровождении дочери. Дезадаптирован в социуме (по рассказам дочери, с трудом актуализирует события прошлого, забывает даты, рассеян, может забыть, как вышел из квартиры и пришел в другое место).

По результатам применения методик на исследование когнитивных процессов были получены следующие данные: 10 слов – не смог выполнить, методика Шульте – не смог выполнить, путал цифры, пиктограммы – не смог подобрать образы к понятиям. Шкала MоCA – 4 балла из 30, шкала MMSE – 7 баллов, что соответствует тяжелой деменции. Гериатрическая шкала депрессии – 14 баллов, что соответствует легкой депрессии. Счет – прямой, обратный счет недоступен. В поведении, речи проявляет явную заторможенность, медлительность. Речь невнятная, но без явных нарушений произношения, замедленная по темпу. Письмо в замедленном темпе, почерк явно не страдает. Инструкции усваивает не сразу. Отмечается амнестическая дезориентировка (говорит, что находится у себя дома в Череповце), неспособность оценки, анализа, осмысления окружающего. Таким образом, выявлен комплекс когнитивных расстройств, снижение высших психических функций до уровня тяжелой деменции.

Неврологический статус / Neurological status

В момент осмотра пациент дезиориентирован в пространстве и времени, сознание нарушено по типу оглушения. Черепно-мозговые нервы интактны. Сухожильные рефлексы равновеликие, D=S, парезов нет, патологические знаки отсутствуют. Мышечный тонус нормальный. Чувствительных нарушений нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Походка не нарушена. Функции тазовых органов сохранены.

Электрокардиография / Electrocardiography

На ЭКГ ритм синусовый, правильный с частотой сердечных сокращений 69 в минуту. Нормальное расположение электрической оси сердца. Признаки увеличения левого предсердия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Желудочковая экстрасистола.

МРТ головного мозга / Brain MRI

По результатам МРТ головного мозга, проведенной на аппарате Discovery MR750W (General Electric, США) с индукцией магнитного поля 3 Tл, мозолистое тело сформировано, обычной формы и размера. Гиппокампы характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях, FLAIR, размеры уменьшены, структура их нарушена, гомогенная, дигитация головок гиппокампов сохранена. Выявляется атрофия обоих мамиллярных тел. Боковые желудочки умеренно расширены, симметричны (индекс передних рогов боковых желудочков – 31, индекс тел – 30), III желудочек расширен (диаметр 8,5 мм), IV желудочек без особенностей. Борозды, субарахноидальное пространство конвекса полушарий большого мозга расширено. Структуры ствола мозга, хиазмально-селлярной области не изменены. Околоносовые пазухи пневматизированы.

Заключение: «Двусторонний гиппокампальный склероз. Атрофия мамиллярных тел. Атрофия головного мозга. Расширение наружных и внутренних ликворных пространств заместительного характера».

Видео-ЭЭГ-мониторинг / Video-EEG monitoring

Исследование проведено с помощью анализатора электрической активности мозга «Нейрон-Спектр-СМ» (ООО «Нейрософт», Россия) с 19 точек поверхности головы (по международной системе наложения электродов «10–20»).

Видео-ЭЭГ-мониторинг выполнялся в течение 12 ч в состоянии активного и пассивного бодрствования, при проведении функциональных проб (открывание и закрывание глаз, гипервентиляция в течение 3 мин, фотостимуляция), во время ночного сна, с окончательным форсированным пробуждением.

Выявлено наличие диффузных изменений биоэлектрической активности мозга средней степени выраженности (в виде снижения индекса альфа-ритма, субдоминирования медленноволновой активности в тета-ритме частотой 6–7 Гц). На этом фоне зарегистрировано периодическое региональное замедление в виде тета-активности до 5–7 Гц в лобно-височных отделах билатерально-синхронно или изолированно, чаще слева. Безусловная эпилептиформная активность в бодрствовании не регистрировалась. Сон модулирован по фазам и стадиям неотчетливо, физиологические паттерны NREM-сна выражены неотчетливо. Наблюдалась эпилептиформная активность в виде острых волн и групп острых волн в лобно-височно-теменных отделах билатерально-синхронно и изолированно в левом полушарии. Иктальные события и паттерны не выявлены.

Лабораторное обследование / Laboratory examination

По данным лабораторного обследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) получены результаты в пределах референтных значений.

Диагноз / Diagnosis

В результате обследования установлен диагноз: «Фокальная эпилепсия c фокальными моторными приступами с нарушением осознанности – эпизодами ТЭА. Энцефaлопатия смешанного генеза (дисциркуляторного, травматического) со смешанной заместительной гидроцефалией и атрофией головного мозга, двусторонним гиппокампальным склерозом, атрофией мамиллярных тел, выраженными когнитивными нарушениями».

Терапия / Therapy

Пациенту назначен леветирацетам в дозе 1000 мг/сут, мемантин в дозе 20 мг/сут. На фоне терапии отмечено значительное улучшение состояния: восстановление уровня сознания до ясного, достигнут контроль фокальных эпилептических приступов (ТЭА), улучшилась социализация. Больной проживает в пансионе, находится под наблюдением медицинского персонала, участвует в общественной жизни, посещает школу танцев, общается с соседями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

ТГА – клинический синдром, характеризующийся внезапной антероградной амнезией события длительностью до 24 ч без очаговых неврологических симптомов, не склонный к рецидивированию. Под маской ТГА часто протекает TЭA – эпилептические приступы с нарушением осознанности различной длительности, включая долгосрочные. Согласно новой классификации эпилепсии и эпилептических припадков Международной противоэпилептической лиги (2017 г.) ТЭА относится к фокальным приступам с нарушением осознанности.

Для ТЭА характерна повторяемость эпизодов, сочетание с другими проявлениями эпилепсии, коморбидность с нейродегенеративными заболеваниями (деменцией). Методы нейровизуализации (МРТ, ПЭТ головного мозга), психологическое тестирование, биохимическое исследование маркеров нейродегенерации важно использовать с целью дифференциальной диагностики ТЭА и ТГА.

Таким образом, ТГА и ТЭА – редко встречающиеся в клинической практике феномены, которые манифестируют преходящими когнитивными амнестическими нарушениями. Несмотря на схожесть клинической картины, эти состояния патогенетически разнородны, отличаются прогнозом и требуют различных терапевтических подходов.