«Между Сциллой и Харибдой»: влияние прегравидарной подготовки на психическое развитие детей, рожденных матерями с эпилепсией

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Прегравидарная подготовка, или подготовка к беременности, является важнейшим компонентом укрепления здоровья матери и ребенка. Рационально спланированная заблаговременная прегравидарная подготовка значительно снижает вероятность рождения детей с врожденными пороками развития, обусловленными микронутриентным дефицитом и не связанными с наследственными дефектами [1].

Международные регистры беременности при эпилепсии восполняют пробел в научных знаниях, который образуется из-за невозможности проведения международных клинических исследований новых антиэпилептических препаратов (АЭП) на беременных по этическим причинам [2]. В то же время беременность при эпилепсии имеет свои особенности, связанные с риском ухудшения течения заболевания во время беременности (неконтролируемые приступы), повышением частоты ряда осложнений беременности (токсикоз, анемия и пр.), а также потенциально неблагоприятным влиянием АЭП на плод (тератогенез) [3].

Для больных эпилепсией особенно важно планировать беременность до зачатия, чтобы был подобран максимально эффективный и безопасный план антиэпилептического лечения, при котором ожидаемая терапевтическая польза превышала бы потенциальные риски тератогенеза, обусловленные применением препаратов [4].

Таким образом, невролог, осуществляющий сопровождение беременности больной эпилепсией, подобно Одиссею должен пройти «между Сциллой и Харибдой». С одной стороны, во избежание риска тератогенеза плода необходимо применять минимальные дозировки АЭП под контролем концентрации препаратов в крови либо заменять АЭП на менее токсичные. С другой стороны, важно не допустить рецидива приступов (в первую очередь, генерализованных судорожных), что достигается постоянным терапевтическим лекарственным мониторингом [4][5].

Прегравидарная подготовка женщин с эпилепсией должна быть комплексной и помимо эпилептологической должна включать еще гинекологическую и соматическую составляющие. Основная цель эпилептологической подготовки – предотвращение приступов и снижение риска тератогенеза у ребенка [6]. Оптимальная терапия эпилепсии до зачатия подразумевает использование монотерапии препаратом, обладающим наилучшим соотношением эффективность/тератогенез [7], и фолиевой кислоты (вплоть до 13 нед) [4].

Комплексная прегравидарная подготовка снижает как риски врожденных пороков развития, так и вероятность нейроповеденческой тератогенности, т.е. отрицательного влияния на нервно-психическое развитие детей [8].

До недавнего времени основной акцент в исследованиях тератогенеза АЭП при женской эпилепсии делался на изучении врожденных физических аномалий у потомства [9]. Исследований, изучающих влияние АЭП на постнатальное психическое развитие ребенка, а также возможности их коррекции на этапе прегравидарной подготовки, пока еще явно недостаточно [10][11].

Осложнения беременности, учащение эпилептических приступов у матери, прием АЭП во время беременности рассматриваются в качестве факторов риска и причины нейроповеденческого тератогенеза. Например, прием препаратов вальпроевой кислоты при беременности может приводить как к формированию врожденных аномалий, так и к задержке развития нервной системы [12].

По данным исследований последних лет, изменение спектра применяемых во время беременности АЭП не только изменило показатели частоты появления врожденных пороков развития, но и улучшило параметры нейропсихического развития детей, рожденных матерями с эпилепсией [13][14]. Однако по-прежнему в большинстве публикаций основное внимание уделяется ведению уже наступившей беременности, в то время как вопросы подготовки женщины с эпилепсией к беременности остаются недостаточно проработанными. К тому же сохраняется высокий процент незапланированной беременности при эпилепсии [2]. В такой ситуации изучение влияния прегравидарной подготовки на постнатальное развитие ребенка является актуальным как в практическом, так и в научном плане.

Цель – изучение влияния комплекса прегравидарной подготовки женщин с эпилепсией на психическое развитие и адаптацию их детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Дизайн исследования / Study design

Проведено многоцентровое ретроспективное неконтролируемое открытое наблюдательное исследование уровня психического развития детей, рожденных женщинами с эпилепсией. Предмет исследования – оценка влияния прегравидарной подготовки матерей с эпилепсией на дальнейшее психическое развитие их детей.

Диагностика / Diagnostics

Клиническую диагностику больных эпилепсией женщин осуществляли неврологи Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. профессора А.Л. Поленова (филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова»), Городского эпилептологического центра Санкт-Петербурга, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России. Она включала сбор анамнеза (оценивали длительность заболевания, возраст дебюта, частоту приступов, антиэпилептическую терапию в анамнезе и в период беременности, динамику клинических проявлений эпилепсии в период беременности). Также собирали медицинские данные, касающиеся протекания беременности, родов, физического развития новорожденного и раннего психомоторного развития ребенка.

Оценку психического и интеллектуального развития, а также адаптации ребенка проводили психологи кафедры психологии развития и дифференциальной психологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет».

Характеристика когорты / Cohort characteristics

В исследовании приняли участие 176 человек: 88 детей в возрасте 3–9 лет и их матери, страдающие эпилепсией (88 матерей).

Для оценки влияния прегравидарной подготовки на дальнейшее психическое развитие ребенка выборку разделили на две группы: 1-ю группу (42 человека) составили дети, рождение которых было запланировано и подготовлено, во 2-ю группу (46 человек) вошли дети женщин с неподготовленной беременностью. В исследование включены дети из трех возрастных групп, разделенные в соответствии с использованными нами методами и статистической целесообразностью: 31 ребенок в возрасте 3–4 лет, 29 детей в возрасте 5–6 лет и 28 – в возрасте 7–9 лет.

Критерии включения:

– возраст детей от 3 до 9 лет включительно;

– верифицированный диагноз эпилепсии у матери до беременности;

– полученное информированное согласие матери на участие в исследовании;

– полученное информированное согласие родителей ребенка на участие в исследовании.

Критерии исключения:

– возраст детей до 3 и старше 10 лет;

– умственная отсталость;

– отказ родителей от участия в исследовании.

Матери / Mothers

Возраст дебюта, длительность заболевания, формы и активность эпилепсии

Стаж заболевания эпилепсией варьировался от 5 до 44 лет и в среднем составил 19 лет. Возраст дебюта эпилепсии – от 0 до 37 лет (в среднем 15 лет). Согласно классификации эпилепсий Международной Противоэпилептической Лиги (2017 г.) [15] 44 пациентки (50%) имели генерализованную форму эпилепсии, 44 (50%) – фокальную. В стадии ремиссии заболевания находились 63 (72%) матери. Большинство из них не имели приступов более 1 года до момента наступления беременности, у остальных наблюдались редкие эпилептические приступы.

Антиэпилептическая терапия

На момент родов 11 (13%) матерей не принимали АЭП, 62 (70%) находились на монотерапии, 15 (17%) – на политерапии. Из принимавших АЭП 30 (40%) женщин применяли препараты первого (старого) поколения, 45 (60%) – нового и новейшего поколений.

Возраст матери и осложнения протекания беременности

Средний возраст роженицы составил 28 лет (от 18 до 41 года) и не различался в группах подготовленной и неподготовленной беременности. У 58 (65%) матерей беременность протекала без токсикозов, у остальных отмечались такие осложнения, как токсикоз первой половины беременности, проявления токсикоза второй половины беременности (отеки, повышение артериального давления, белок в моче), анемия, обострение хронических заболеваний (пиелонефрит, холецистит и др.).

Сроки и пути родоразрешения

Сроки беременности к родам составили от 35 до 42 нед. Большинство детей родились доношенными после 37-й недели. Недоношенность отмечалась в 7 случаях преждевременных родов в соответствии с классификацией степеней недоношенности [16]. Естественным путем ребенка родили 43 женщины (49%), кесарево сечение выполнено в 45 (51%) случаях.

Прегравидарная подготовка

Прегравидарная подготовка включала три направления: эпилептологическое, гинекологическое и соматическое. Проводили оптимизацию антиэпилептической терапии, коррекцию нарушений гормонального профиля, соматического здоровья, дефицита витаминов и микронутриентов, включая прием фолиевой кислоты не менее чем за 3 мес до наступления беременности и на протяжении всего I триместра (до 12-й недели беременности включительно).

Дети / Children

В исследовании участвовали 39 девочек и 49 мальчиков. Возраст детей варьировался от 3 лет 1 мес до 9 лет 9 мес (средний возраст составил 5 лет 5 мес). Все дети посещали дошкольные образовательные учреждения или школу.

Масса тела детей при рождении составляла 1900–4500 г. В первый год жизни на искусственном вскармливании находились 32 (36%) ребенка, на грудном вскармливании – 56 (64%).

Методики / Methods

В качестве клинико-психологических методов использовались следующие структурированные клинические интервью:

– медицинская анкета, содержащая биографические сведения, клинические данные о форме, течении и лечении эпилепсии у матери, протекании беременности и родов, а также информацию о раннем развитии ребенка;

– формы для родителей – Контрольный лист поведения ребенка (англ. Child Behavior Checklist, CBCL) Т. Ахенбаха¹ и Анкета для выявления симптомов синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и других поведенческих расстройств в модификации Н.Н. Заваденко (для 5 лет и старше) с целью оценки уровня психического развития и адаптации ребенка.

В качестве экспериментально-психологических методов для оценки психического и интеллектуального развития детей использовались две Луриевские батареи нейропсихологических тестов в адаптации Ж.М. Глозман (для 3–6 лет и 7–12 лет), а также методика исследования интеллекта Д. Векслера (англ. Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC) (для 5 лет и старше). Данные методы стандартизированы на разных возрастных группах детей.

Статистический анализ / Statistic analysis

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS-23 (IBM, США) с применением непараметрического критерия U Манна–Уитни, двухфакторного дисперсионного анализа (англ. analysis of variance, ANOVA), а также корреляционного и регрессионного видов анализа и анализа модераторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Общие показатели нарушений / Overall disorder indicators

Обнаружены различия в выраженности нарушений психического развития и адаптации между группами детей, матери которых прошли прегравидарную подготовку и не прошли ее (табл. 1). У детей, рожденных от неподготовленной беременности, общий показатель проблем был выше, в частности сильнее были выражены тревожность, нарушения внимания, моторная неловкость, гиперактивность и интернализационные проблемы (страхи, навязчивости и пр.) в целом.

Общий показатель нарушений по всем нейропсихологическим пробам у таких детей также был выше, чем у детей, матери которых прошли прегравидарную подготовку. Особенно страдали гнозис, фонематический слух, понимание обращенной речи и логики речи. В ситуации обследования они хуже ориентировались², были менее адекватны³ и критичны⁴. Наибольшие затруднения вызывали у них интеллектуальные пробы в целом, особенно логические операции (исключение понятий). Эти же проблемы обнаружились и при проведении субтестов методики WISC. Трудности при выполнении «шифровки» свидетельствуют о недостаточном объеме и распределении внимания, плохой координации движений и скорости формирования новых навыков. Ошибки при выполнении субтеста «недостающие детали» указывают на недостатки зрительного восприятия и концентрации внимания, а субтеста «арифметический» – на дефицит концентрации произвольного внимания, недостаточные сообразительность и четкость оперирования числовым материалом.

Таким образом, выявленные различия свидетельствуют о том, что дети матерей, беременность которых сопровождалась оптимизацией антиэпилептического лечения и профилактикой патологии беременности, в дальнейшем демонстрировали меньше проблем в развитии и адаптации.

Корреляционный анализ / Correlation analysis

Результаты корреляционного анализа также подтвердили важность подготовки матерей, страдающих эпилепсией, к рождению ребенка (рис. 1). Выявлены отрицательные корреляции между проведением прегравидарной подготовки и степенью выраженности у детей следующих нарушений развития:

– у детей, матери которых прошли прегравидарную подготовку, в меньшей степени были выражены моторная неловкость, проблемы внимания;

– такие дети делали меньше ошибок при выполнении интеллектуальных и речевых проб (на понимание обращенной речи, грамматики и логики речи), лучше оперировали числовым материалом (субтест «арифметический») и имели более развитый фонематический слух.

Двухфакторный дисперсионный анализ / Two-factor analysis of variance

Мы предположили, что подготовленность родов у женщин с эпилепсией важна для психического развития ребенка не только в кратковременной, но и в отдаленной перспективе – т.е. в какой-то степени является одним из факторов компенсации нарушений, если они наблюдались в более ранний период развития.

Чтобы оценить отдаленные эффекты прегравидарной подготовки на психическое развитие ребенка, проводили двухфакторный дисперсионный анализ, учитывающий влияние двух факторов одновременно – возраст ребенка и проведенная прегравидарная подготовка. Нас интересовало, как происходила компенсация нарушений развития в одном и том же возрасте у детей, матери которых прошли прегравидарную подготовку или не прошли ее. С этой целью необходимо было сделать микровозрастные срезы и, соответственно, разделить детей на три возрастные группы (3–4 года, 5–6 лет и 7–9 лет включительно) в двух выборках – от подготовленной и неподготовленной беременности. По результатам двухфакторного дисперсионного анализа получены результаты с высоким уровнем статистической значимости.

Возрастная динамика выраженности нарушений психического здоровья и адаптации у детей представлена в графиках (рис. 2). Обращает на себя внимание схожая для большинства графиков «разнонаправленная динамика» развития и компенсации нарушений. В раннем возрасте (3–4 года) у детей от неподготовленной беременности симптомы нарушений выражены сильнее, причем эти две группы не столь значительно отличаются друг от друга. Однако к 5–6 годам они как бы меняются местами: дети, матери которых прошли прегравидарную подготовку, наоборот, демонстрируют более выраженную симптоматику, но уже в младшем школьном возрасте (7–9 лет) выраженность симптомов этих нарушений у них резко снижается, что свидетельствует о компенсации дефекта и выравнивании задержки развития психических функций.

В то же время в этом возрасте (7–9 лет) дети матерей, не прошедших прегравидарную подготовку, проявляли бо́льшую замкнутость (p=0,019) и тревожность (p=0,015). У них в большей степени были выражены проблемы внимания (p=0,026), агрессия (p=0,015) и нарушения социализации (p=0,017). Также для них были характерны более высокие показатели выраженности проблем интернализации (страхи, тревожность, замкнутость и пр.) (p=0,007), экстернализации (делинквентное, агрессивное поведение, оппозиционно-вызывающее поведение) (p=0,031), и общий показатель проблем в целом был выше (p=0,006).

Подобная динамика в развитии психических функций наблюдается у недоношенных детей. Она описана S. Blüml et al. [17] и подтверждена в исследовании Н.И. Бакушкиной и Е.Р. Исаевой [18].

S. Blüml et al. в исследовании недоношенных детей, не имеющих каких-либо травм головного мозга, показали, что процесс синхронизации созревания белого и серого веществ мозга в данной группе нарушен по сравнению с доношенными младенцами той же популяции. Обнаружено, что физиологические изменения и/или стимулирующие факторы могут спровоцировать преждевременное или ложное начало некоторых процессов развития. Данный феномен авторы предложили называть «фальстартом». Он заключается в том, что значительное усиление биохимических процессов, определяющих созревание белого вещества, сменяется затем аномальным снижением (относительно нормальной траектории) их интенсивности. Т.е. функция начинает развиваться еще до того, как она готова к развитию. Такой процесс преимущественно наблюдается в белом веществе головного мозга. Авторы доказывают, что даже у младенцев «с ничем не примечательными МРТ» изменяется биохимический профиль ключевых метаболитов, связанных с развитием аксонов, энергетическим метаболизмом и синтезом мембран. Таким образом, даже у детей, у которых магнитно-резонансная томография не выявляет внешних признаков аномалии, эти данные предполагают, что клеточные процессы, поддерживающие развитие головного мозга, могут быть изменены [17].

Кроме того, показано, что недоношенность совсем не влияла или имела слабое влияние на метаболические процессы в головном мозге. Раннее рождение оказывало воздействие лишь на некоторые метаболиты в белом веществе. Это может означать, что данный феномен также влияет на сроки и синхронизацию процессов развития. О. Kapellou et al. подчеркивают, что «недоношенность не повреждает кору головного мозга изолированно, но нарушает скоординированный рост всего мозга» [19].

Пиковый период синаптогенеза начинается на сроке 34 нед и продолжается в раннем постнатальном периоде [20]. Его динамика различается в отдельных точках измерения в разных областях коры как в младенческом, так и в более старшем возрасте [20][21].

Н.И. Бакушкиной и Е.Р. Исаевой [18] в результате лонгитюдного исследования удалось выявить особые траектории развития когнитивных функций, на которые влияют периоды синаптогенеза в первичной сенсорной и префронтальной коре у недоношенных детей в возрасте от 3 мес до 3 лет в сравнении с доношенными. Доказано, что на данные траектории влияют периоды синаптогенеза – фазы (в период максимального образования синапсов либо постпикового состояния). Синаптогенез происходит в тех областях мозга, которые ответственны за эти функции. Недоношенные дети демонстрируют нормальное развитие в периоды пика синаптогенеза, а в постпиковые периоды – более низкие показатели когнитивного развития, рецептивной коммуникации, развития мелкой и крупной моторики в сравнении с доношенными детьми. Различия в нейрокогнитивном развитии у большинства недоношенных детей нивелируются без какого-либо вмешательства: к возрасту 14 мес – для рецептивной коммуникации и крупной моторики, к 24 мес – для мелкой моторики [18].

Мы предполагаем, что схожий эффект может наблюдаться и у детей, рожденных матерями с эпилепсией, как отдаленный результат тератогенного воздействия АЭП на нейрокогнитивное развитие ребенка, поскольку процессы синаптогенеза протекают не только в раннем возрасте, но и позже. На это указывает неравномерность психического развития, протекающего по-разному в одном и том же возрасте у детей, беременность которых была подготовлена, и у детей, матери которых подготовку не прошли. Причем данный фактор обусловливает динамику развития как ряда психических функций – «предпосылок интеллекта» (гнозис, праксис, нейродинамика), так и более интегрированных его структур, в частности речи и интеллекта.

Если в раннем возрасте различия между этими двумя группами детей наблюдаются в развитии базовых психических функций, то к 7–9 годам становятся очевидны уже различия в социальном и психологическом функционировании (проблемы социализации, интернализации, экстернализации и пр.), т.е. «вторичные» нарушения социальной адаптации.

Схожие результаты мы получили и при использовании клинической шкалы выявления симптомов СДВГ и других поведенческих расстройств в модификации Н.Н. Заваденко (рис. 3). К 7–9 годам дети, рожденные от неподготовленной беременности, демонстрировали более выраженные церебрастенические симптомы, психосоматические расстройства, страхи, нарушения устной речи, дефицит внимания, эмоционально-волевые расстройства, проблемы поведения, оппозиционные и агрессивные реакции.

При исследовании уровня психического развития детей с помощью нейропсихологических методов выявлена похожая динамика. Но если в первых двух случаях матери сами оценивали психическое развитие и адаптацию своих детей с помощью клинической шкалы CBCL и анкеты для выявления симптомов СДВГ и других поведенческих расстройств (Н.Н. Заваденко), то в данном случае результаты теста WISC и нейропсихологического исследования считаются объективной оценкой.

Мы обнаружили, что к возрасту 7–9 лет дети, матери которых не проходили прегравидарную подготовку, были компенсированы хуже, нежели те дети, беременность которых была подготовлена. Несмотря на то что «неподготовленные» дети в старшем дошкольном возрасте достаточно хорошо справлялись с заданиями, в младшем школьном возрасте они отставали в развитии базовых психических функций, которые традиционно считаются «предпосылками интеллекта».

Во-первых, дети, у матерей которых не было прегравидарной подготовки, хуже ориентировались и менее адекватно вели себя в ситуации обследования (рис. 4). Во-вторых, они отставали в развитии гнозиса в целом, в частности предметного (называние предметов) и пространственного (пространственно ориентированные фигуры) гнозиса (рис. 5). Кроме того, уровень развития речи в целом был лучше у детей, чьи матери проходили прегравидарную подготовку (рис. 6).

В раннем возрасте (3–4 года) дети от неподготовленной беременности делали намного больше ошибок в логических пробах (вычленение смысла сюжетных картинок), тем не менее к дошкольному (5–6 лет) и младшему школьному (7–9 лет) возрасту они смогли компенсироваться и уже почти не отличались друг от друга (рис. 7).

Таким образом, результаты двухфакторного дисперсионного анализа показали, что выраженные проблемы психического развития и адаптации наблюдались уже в возрасте 3–4 лет в обеих группах, однако компенсаторные возможности были лучше у детей, матери которых прошли прегравидарную подготовку. Это означает, что «пострадали от АЭП» дети в обеих группах, но в группе детей от подготовленной беременности прегравидарная подготовка помогла «смягчить удар» и повысить их компенсаторный резерв⁵.

Предикторы нарушений психического развития ребенка / Predictors of a child's mental development disorders

Результаты регрессионного анализа позволили выявить ряд предикторов нарушений психического развития ребенка в дальнейшем. Из всех осложнений протекания беременности наиболее деструктивное влияние оказали токсикоз первой половины при наличии приступов до беременности и отсутствии подготовки. Такие дети демонстрировали набольшее количество проблем в различных сферах психического развития (рис. 8а). И наоборот, проведение прегравидарной подготовки при фокальной форме эпилепсии, но не в случае искусственного вскармливания, является предиктором способности ребенка успешно справляться с «арифметическим» субтестом, требующим концентрации произвольного внимания, сообразительности, четкого оперирования числовым материалом (рис. 8b).

Таким образом, планирование беременности и проведение прегравидарной подготовки матерей с эпилепсией являются важными факторами профилактики нейроповеденческого тератогенеза, что позволяет снизить риски возникновения нарушений у ребенка и тем самым повысить потенциал его психического развития.

Анализ модераторов / Moderator analysis

В результате проведенного анализа модераторов также обнаружена роль прегравидарной подготовки в качестве модератора влияния эпилептических приступов и осложнений протекания беременности (токсикоза) у матери на дальнейшее психическое развитие и адаптацию ребенка. Выявлено 11 модераторов.

Приступы во время беременности являются предиктором появления у ребенка в дальнейшем большого количества нарушений психического развития, в частности соматических проблем, нарушений внимания, моторной неловкости, экстернализационных проблем, в т.ч. агрессии (рис. 9). Проведение прегравидарной подготовки достоверно снижает предсказательную силу этого влияния.

Также обнаружено, что токсикоз является предиктором появления у ребенка в дальнейшем экстернализационных проблем, в т.ч. агрессии, задержки развития нейродинамики, ориентировки, адекватности и критичности в ситуации нейропсихологического исследования (рис. 10), а проведение прегравидарной подготовки достоверно снижает предсказательную силу этого влияния.

Актуальность и перспективы исследований / Relevance and prospects of research

Проведенное исследование, посвященное изучению влияния прегравидарной подготовки на психическое развитие потомства, восполняет недостаток исследований нейроповеденческого тератогенеза у детей, рожденных женщинами с эпилепсией. Этот вид исследований носит междисциплинарный характер, аккумулируя усилия и интегрируя данные нескольких групп специалистов – психологов, неврологов и акушеров-гинекологов, что уже само по себе является непростой задачей. Несмотря на требования времени, практическую значимость для клинической практики, данное направление находится в процессе своего становления и полностью еще не реализовало свой научный потенциал [22].

Результаты ранее проведенных исследований психического и интеллектуального развития детей, рожденных больными эпилепсией, весьма противоречивы. В литературе давно обращалось внимание на задержку психомоторного развития, проблемы поведения у детей, внутриутробно подвергающихся воздействию различных тератогенных факторов из-за эпилепсии матери [23]. В работах российских и зарубежных авторов выявлено, что матери, страдающие эпилепсией, при применении АЭП старой генерации чаще рожали детей с врожденными пороками развития, например spina bifida, гипоспадией, врожденными пороками сердца [24]. К сожалению, значимость публикаций по врожденным порокам развития при эпилепсии матери сохраняет свою актуальность и в настоящее время [25].

Изменение спектра АЭП, применяемых при прегравидарной подготовке и беременности, изменило показатели частоты врожденных пороков развития, частоты и структуры нейрокогнитивных нарушений у детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией⁶. По данным Европейского регистра беременности, при эпилепсии лидирует назначение ламотриджина и снижается применение АЭП старых генераций [2]. Применение ламотриджина связано с отсутствием отрицательного влияния на психическое развитие детей, рожденных от матерей с эпилепсией.

Современной тенденцией в репродуктологии эпилепсии стала стратегия с установкой на среднедетное репродуктивное поведение. В когорте средний возраст матерей при рождении ребенка составляет 27 лет, средняя длительность заболевания – 15 лет. Преобладание дебюта эпилепсии в пубертатный период, длительный период заболевания увеличивают риск развития репродуктивных эндокринных нарушений и диктуют необходимость исследования гормонального профиля в структуре прегравидарной подготовки [9]. С учетом высокой частоты эндокринного бесплодия при эпилепсии шире стали применяться вспомогательные репродуктивные технологии. Таким образом, создаются новые направления в исследовании нейропсихологического развития детей, рожденных от матерей с эпилепсией, при применении вспомогательных репродуктивных технологий [26].

Настроенность на прегравидарную подготовку характеризует современные тенденции акушерско-гинекологической практики в России и во всем мире. Она позволяет снизить частоту осложнений при беременности, что уменьшает риски патологии плода. Соответствующее консультирование (с дальнейшей развернутой прегравидарной подготовкой) необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите [1].

Для женщин с эпилепсией тщательное приготовление к материнству обосновано не только общепринятыми рекомендациями, но и необходимостью проведения эпилептологической прегравидарной подготовки с учетом специфики заболевания для рождения здорового потомства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Таким образом, результаты, полученные с помощью использования нескольких видов статистического анализа, убедительно доказали решающую роль прегравидарной подготовки в снижении рисков появления и компенсации нарушений нервно-психического развития и адаптации у детей, рожденных матерями с эпилепсией.

Комплексная прегравидарная подготовка, являясь модератором, уменьшает негативное влияние АЭП, эпилептических приступов и токсикоза во время беременности на дальнейшее нервно-психическое развитие и адаптацию ребенка, а также повышает возможности компенсации этих нарушений. Монотерапия современными АЭП, контроль приступов до и во время беременности, профилактика осложнений беременности снижают риски нейроповеденческой тератогенности у потомства женщин с эпилепсией.

Беременность при эпилепсии должна быть планируемой и подготовленной с учетом соматических, акушерско-гинекологических и эпилептологических аспектов.