Качество жизни пациентов с эпилепсией в России

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Эпилепсия является одной из наиболее распространенных неврологических заболеваний, затрагивающих более 80 млн людей по всему миру¹ [1]. Несмотря на достижения в области диагностики и лечения, эпилепсия продолжает оказывать серьезное влияние на жизнь пациентов. Ряд аспектов определяет актуальность изучения качества жизни (КЖ) больных эпилепсией в контексте российской системы здравоохранения [2].

КЖ пациентов с эпилепсией определяется не только частотой и тяжестью приступов, но и множеством других факторов, включая психосоциальные аспекты, такие как стигматизация, депрессия и тревога и др. Исследования показывают, что больные эпилепсией часто сталкиваются с социальной изоляцией, ограничениями в трудовой деятельности и снижением общего уровня удовлетворенности жизнью. Сложности с трудоустройством и социальной интеграцией приводят к экономическим потерям как для пациентов, так и для общества в целом [2].

Показатели КЖ больных эпилепсией сопоставимы или хуже, чем у пациентов с другими хроническими заболеваниями. Актуальных исследований КЖ при эпилепсии в России немного, а имеющиеся демонстрируют более низкие показатели по сравнению с международными данными [3].

Эпилепсия имеет значительные социальные и экономические последствия. Учитывая, что более 88% глобального бремени эпилепсии приходится на развивающиеся страны, необходимо разрабатывать эффективные стратегии, направленные на улучшение КЖ и социальную поддержку пациентов [1].

Фармакотерапия остается основным методом лечения эпилепсии, однако ее эффективность не всегда приводит к улучшению КЖ. Исследования показывают, что пациенты, получающие политерапию противоэпилептическими препаратами (ПЭП), имеют более низкие показатели КЖ по сравнению с теми, кто принимает монотерапию [4]. Это подчеркивает необходимость более глубокого изучения влияния различных схем лечения на КЖ, а также разработки индивидуализированных подходов к лечению.

Для количественной оценки КЖ пациентов с эпилепсией применяется валидный и надежный инструмент Quality of Life in Epilepsy (QOLIE), который представляет собой анкету для самостоятельного заполнения и существует в нескольких вариантах в зависимости от количества вопросов. Опросник QOLIE-10 состоит из семи компонентов: беспокойство по поводу судорог, общее КЖ, эмоциональное благополучие, наличие энергии, когнитивное функционирование, медикаментозное воздействие (физические и психические эффекты) и социальная функция (работа, управление транспортным средством и социальное взаимодействие). Пункты анкеты оцениваются по шкале Ликерта (от 1 до 5 баллов, где низкий балл означает лучшее КЖ). Вариант QOLIE-9 исключает вопрос № 3 QOLIE-10 («Вызывает ли ваша эпилепсия или прием ПЭП проблемы с управлением механическим транспортным средством?») ввиду законодательных ограничений: формально ни один из респондентов не управлял автомобилем или другим транспортным средством. Целесообразность данного вопроса в стране, где управление транспортным средством больными эпилепсией запрещено², ранее также неоднократно подвергалась сомнению [5–7]. Поступают предложения о замене термина «управление» на «передвижение» или «перемещение», как это сделано в других странах, в которых адаптирована версия QOLIE-10 и где вождение не так распространено, как в США (на родине исходной версии опросника) [8]. Шкала QOLIE-9, как и более короткая версия QOLIE-5 [3], применима для скрининга КЖ пациентов в клинических условиях.

Оценка КЖ является относительно новым методом для прогнозирования исхода заболевания. Комплексный подход к анализу эффективности лечения посредством оценки КЖ способствует лучшему пониманию того, как фармакотерапия влияет на повседневную жизнь пациентов. Это может оказаться более значимым, чем уровень контроля над приступами, и позволяет врачам быстрее реагировать на изменения в состоянии пациентов и корректировать терапию. Простые и быстрые методы скрининга состояния больного эпилепсией способны улучшить практику оценки в условиях ограниченного времени [9]. Данные о КЖ применимы в анализе стоимостной эффективности определенных методов лечения для обоснования их выбора.

Цель – выявить факторы, ассоциированные с КЖ пациентов с эпилепсией, проанализировать влияние КЖ на прямые медицинские расходы для поддержки процессов принятия решений в области политики здравоохранения и финансирования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Дизайн исследования / Study design

Проведено многоцентровое ретроспективное открытое клинико-экономическое исследование. Методом сплошной выборки в него включены данные копировки за период 2019–2022 гг. 384 амбулаторных карт взрослых пациентов с эпилепсией возрастной категории от 19 до 79 лет в городах: Барнаул (31%), Санкт-Петербург (57%), Калининград (12%). Из общего числа участников 15% пациентов находились на стационарном лечении, 62% – на амбулаторном наблюдении в психоневрологических диспансерах, 23% наблюдались неврологами в условиях эпилептологических кабинетов. Данные собирались с 13 января 2021 г. по 24 мая 2022 г.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Использовались следующие критерии включения:

– возраст 18 лет и старше;

– диагноз «эпилепсия», по крайней мере один неспровоцированный эпилептический приступ в течение 12 мес до включения в исследование;

– наличие письменного информированного согласия.

Критерии исключения:

– возраст до 18 лет;

– неполная информация в амбулаторной карте;

– отсутствие письменного информированного согласия.

Определение размера репрезентативной выборки / Determining the size of representative sample

Для определения размера репрезентативной выборки использована формула при доверительной вероятности погрешности 95% и ±5% соответственно:

где n₀ – объем выборки, Z – значение стандартизованной нормальной распределенной случайной величины, соответствующее генеральной вероятности (при доверительном уровне, равном 95%, Z=1,96); p – доля успехов в генеральной совокупности (для исключения недооценки выборки принято значение 0,5, при котором произведение p(1 – p) максимально); е – допустимая ошибка выборочного исследования (принята за ±5%).

Методы анализа / Methods of analysis

В исследовании применялись методы контент-анализа, структурно-логический, графоаналитический, факторный методы и методы статистического анализа, включая корреляционный и регрессионный анализ.

Оценка состояния больных / Assessment of patient condition

Для количественной оценки КЖ пациентов с эпилепсией использовался опросник QOLIE-9. Цель верификации измененной версии опросника не ставилась, пункт об управлении транспортным средством был удален из анкеты. КЖ оценивалось как низкое в случае балльной оценки ниже среднего.

Партнерами (с письменного согласия) выступили специалисты здравоохранения, наблюдавшие пациентов в момент сбора информации. Демографические данные, диагноз, сведения о типе препарата и частоте приступов были извлечены из амбулаторных карт. Частота приступов оценивалась по оригинальной порядковой шкале (ежедневно, еженедельно, ежемесячно, несколько раз в год, ремиссия). Информация, необходимая для оценки КЖ, собрана путем личного интервью по опроснику QOLIE-9. В последующем проведен сравнительный анализ влияния КЖ на установленную итоговую среднегодовую сумму прямых медицинских расходов [10].

Оценка прямых затрат / Assessment of direct costs

Четкость определения и точность измерения прямых медицинских затрат, их прямая связь с решениями в системе здравоохранения обусловили выбор фокусировки на данном типе затрат при анализе их связи с КЖ. Прямые медицинские затраты оценивались на основании результатов копировок амбулаторных карт за период 2019–2022 гг. и включали расходы на амбулаторное и стационарное лечение. За основу наименований прямых затрат взята номенклатура услуг согласно национальным стандартам оказания медицинской помощи больным эпилепсией, включающая:

– количество посещений невролога, кардиолога, офтальмолога и психиатра;

– стоимость лабораторных и инструментальных методов обследований;

– плановые госпитализации пациента в стационар в течение года.

Расчет затрат на лекарственную терапию выполнялся с учетом стоимости препаратов в средней суточной дозировке за изучаемый период времени. Для большей достоверности учета всех затрат в дополнение применялся структурированный опросник (анкета) для оценки стоимости лечения эпилепсии.

Для определения прямых затрат использованы усредненные прейскуранты цен на услуги медицинских учреждений. Расчет стоимости лекарственной терапии проводился на основании данных Государственного реестра лекарственных средств³ и Единой информационной системы в сфере закупок⁴.

Статистический анализ / Statistical analysis

Обработка данных проводилась с помощью стандартных прикладных программ Excel (Microsoft, США), StatTech v. 4.1.2. («Статтех», Россия). Дисперсионный анализ (англ. analysis of variance, ANOVA) использован для сравнения показателей КЖ среди различных социально-демографических факторов и клинических характеристик. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению по критерию Колмогорова–Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3).

Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с применением U-критерия Манна–Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществлялось с использованием критерия Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения – критерия Данна с поправкой Холма. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена при распределении показателей, отличном от нормального. Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывалась с применением метода линейной регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Характеристика пациентов в выборке / Characteristics of patients in the sample

В исследовании приняли участие 384 человека (средний возраст 41,98±0,74 года, медиана 40 лет), при этом количество женщин (57%) было несколько больше, чем мужчин (43%). Женщины были старше (средний возраст 44,8±0,97 года, медиана 43 года), чем мужчины (средний возраст 38,18±1,07 года, медиана 35 лет). Большинство пациентов (62%) не состояли в браке. Большинство (60%) были безработными, превалировали пациенты со средним образованием (56%). Более половины (56%) участников не имели группы инвалидности.

Факторы, ассоциированные с КЖ / QoL-associated factors

Корреляционный анализ

Корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице 1, установил значимые факторы, влияющие на КЖ: место наблюдения, возраст пациента, длительность анамнеза, наличие группы инвалидности, уровень образования, трудовой статус, этиология, тип и частота приступов.

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи временных характеристик и оценок по опроснику QOLIE-9 приведены в таблице 2.

Регрессионный анализ

Регрессионный анализ выявил, что между показателями КЖ и возрастом дебюта заболевания (Х_ВД) связь отсутствует. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y_QOLIE–9 = 0,003 × X_ВД + 2,259.

При увеличении возраста заболевания на 1 год следует ожидать ухудшения КЖ 1 года на 0,003. Полученная модель объясняет 0,4% наблюдаемой дисперсии КЖ 1 года. График регрессионной функции, характеризующий зависимость оценок по QOLIE-9 от возраста дебюта заболевания, представлен на рисунке 1.

При анализе связи оценки по QOLIE-9 и длительности анамнеза (Х_ДА) установлена прямая связь слабой тесноты. Наблюдаемая зависимость показателя QOLIE-9 от длительности анамнеза описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y_QOLIE–9 = 0,009 × X_ДА + 2,15.

В случае увеличения длительности анамнеза на 1 год следует ожидать увеличения оценки по QOLIE-9 на 0,009. Полученная модель объясняет 2,7% наблюдаемой дисперсии показателей QOLIE-9. График регрессионной функции, характеризующий зависимость QOLIE-9 от длительности анамнеза, представлен на рисунке 2.

При анализе связи оценки по QOLIE-9 и возраста пациента (Х_В) установлена прямая связь слабой тесноты. Наблюдаемая зависимость показателя QOLIE-9 от возраста описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y_QOLIE–9 = 0,014 × X_В + 1,759.

При увеличении возраста на 1 год следует ожидать повышения показателя QOLIE-9 на 0,014. Полученная модель объясняет 5,6% наблюдаемой дисперсии оценок по QOLIE-9. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателей QOLIE-9 от возраста, приведен на рисунке 3.

Прямые медицинские расходы / Direct medical costs

Корреляционный анализ

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи оценки по QOLIE-9 и суммы прямых медицинских расходов отражены в таблице 3.

Анализ связи суммы прямых медицинских расходов (Y_ПМР) и показателей QOLIE-9 выявил прямую связь умеренной тесноты. Наблюдаемая зависимость суммы прямых медицинских расходов от оценок по QOLIE-9 описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y_ПМР = 92771,568 × X_QOLIE–9 + 35800,598.

При увеличении показателя QOLIE-9 на 1 балл (20%) в сторону ухудшения следует ожидать увеличения суммы прямых медицинских расходов на 92 771,57 руб. Полученная модель объясняет 16,2% наблюдаемой дисперсии суммы прямых медицинских расходов. График регрессионной функции, характеризующий зависимость суммы прямых медицинских расходов от оценки по QOLIE-9 представлен на рисунке 4.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Средний балл по опроснику QOLIE-9 в настоящем исследовании составил 2,33 (53,4%), что соответствует результатам многих других работ, проведенных в разных странах [4][11–13]. Однако полученные нами данные разнятся с результатами исследований в Индии [14] и Эфиопии [15], где сообщалось о КЖ на уровне более 70%. Различие может быть объяснено разницей в моделях.

Оценено влияние социально-демографических и клинических характеристик на КЖ. Пациенты, принимавшие два или более ПЭП, имели более низкое КЖ по сравнению с больными, использовавшими один ПЭП. Аналогичный результат получен во многих других предыдущих исследованиях [8][16–24]. В систематическом обзоре A. Lozano-García et al. (2025 г.) также отмечены негативное влияние политерапии на КЖ и необходимость учета психического здоровья и социальных факторов [25]. Вывод подчеркивает важность тщательного подхода к выбору схемы лечения, включая применение монотерапии, когда это возможно, для улучшения КЖ пациентов.

Более молодой возраст пациентов ассоциируется с лучшим КЖ [14][15]. Это подтверждено и в нашем исследовании.

Пол, семейное положение и возраст дебюта заболевания не имели существенной связи с КЖ. Аналогичная незначительная связь возраста пациента с КЖ наблюдалась в других работах [11][15]. По данным индийского исследования [21], пол пациентов также не влиял на КЖ. Отсутствие существенной связи пола и семейного положения с КЖ отмечено в исследованиях, проведенных в Норвегии [26], Китае [27] и Индии [28]. J.S. Medel-Matus et al. в систематическом обзоре, опубликованном в 2022 г., подчеркивают, что пол и семейное положение не являются значительными предикторами КЖ у пациентов с эпилепсией, более важными факторами оказываются наличие депрессии, уровень контроля над приступами и социальная поддержка [29].

Семейное положение существенно не повлияло на КЖ в нашей работе – результат согласуется с данными исследований, проведенных в Индии [14] и Эфиопии [15], но контрастирует с данными, полученными в Малайзии [30], Иране [31], Китае [32], Бразилии [33] и Японии [34]. Это указывает на важность семейного статуса в контексте социальной поддержки и эмоционального благополучия. Для более глубокого понимания роли семейного положения в КЖ пациентов с эпилепсией необходимы дальнейшие исследования.

Низкий уровень образования, включая отсутствие начального образования, у больных эпилепсией ассоциируется с более низким КЖ. Этот вывод подтверждается многими исследованиями в разных странах [16][30][35][36], включая Нигерию [37], Индонезию [38], Румынию [39]. Систематический обзор, проведенный в 2022 г. G. Demir и S. Havlioğlu [40], показывает, что уровень образования является одним из ключевых факторов, влияющих на КЖ пациентов с эпилепсией. Исследования демонстрируют, что больные с более высоким уровнем образования имеют лучшие результаты по всем доменам КЖ, в т.ч. по эмоциональному благополучию и социальному функционированию [40].

Зависимость КЖ от уровня образования может быть связана с трудностями в понимании предписаний врача, несоблюдением режима медикаментозного лечения и ухудшением контроля над приступами, что в конечном итоге ухудшает КЖ. Это подчеркивает важность образовательных программ, трудовой реализации и повышения осведомленности о заболевании для улучшения КЖ больных эпилепсией.

КЖ безработных больных эпилепсией в нашем исследовании значительно ниже, чем у пациентов, у которых есть работа, что отмечают и другие авторы [15][30][31]. Возможно, это связано с тем, что работа как социальная необходимость приносит психологическое удовлетворение, а безработица ввиду низкой активности приводит к большему количеству когнитивных проблем. Кроме того, доход существенно влияет на КЖ пациентов с эпилепсией [15][41].

Частые приступы приводят к ухудшению показателей КЖ по сравнению с ремиссией. Литературные данные подтверждают, что у пациентов с частыми приступами значительно более низкое КЖ, связанное со здоровьем, чем у людей с редкими приступами или ремиссией [14][16][41]. Это демонстрирует важность внимания со стороны пациентов к симптомам начала приступа, таких как аура, покалывание, онемение, головные боли, спутанность сознания и др. [15]. Информирование лечащего врача о таких симптомах может служить основанием для пересмотра фармакотерапии.

Прямая связь между КЖ, измеряемым с помощью опросника QOLIE, и прямыми медицинскими затратами установлена в нескольких публикациях. Значительную корреляцию с прямыми медицинскими расходами продемонстрировали исследования в Китае [42], Венгрии [43] и Турции [44]. A. Kanner в систематическом обзоре также связывает ухудшение КЖ с увеличением медицинских затрат, что делает необходимым более глубокое изучение этой связи для оптимизации лечения и управления затратами [45]. Данные о прямой связи между КЖ, измеряемым по QOLIE, и прямыми медицинскими расходами подчеркивают важность учета КЖ при планировании лечения и оценке экономических последствий для пациентов с эпилепсией.

Анализ влияния КЖ на прямые медицинские затраты у больных эпилепсией предоставляет ценную информацию для поддержки процессов принятия решений в области политики здравоохранения и финансирования. Полученные данные могут служить обоснованием для распределения ресурсов, разработки эффективных программ вмешательства, формирования политики улучшения доступа к медицинским услугам и лекарственной помощи. Комплексная работа в указанных направлениях способна улучшить КЖ пациентов с эпилепсией и оптимизировать затраты системы здравоохранения.

Ограничения исследования / Limitations of the study

Несмотря на то что использование проверенного инструмента оценки, отличительная частота ответов, достоверный размер выборки и многоцентровой дизайн являются сильными сторонами нашего исследования, оно не лишено ограничений.

Понятие КЖ характеризуется широким определением и интегральными показателями, зависящими от множества переменных. В исследовании не рассматривались такие клинические и социальные характеристики, как тяжесть приступов, психические расстройства, расстройства сна, структурные нарушения, материальный достаток, а также ключевые параметры здравоохранения – доступность качественной медицинский помощи и уровень льготного лекарственного обеспечения. Также в 2000 г. J.A. Cramer et al. отнесли краткость опросника к недостаткам в связи с меньшим пониманием вопросов, чем при заполнении опросников с бо́льшим числом шкал (таких как QOLIE-31, QOLIE-89) [4].

Ключевое ограничение исследования связано с субъективной природой оценки КЖ у пациентов с эпилепсией. Снижение когнитивных функций, часто сопутствующее заболеванию, потенциально искажает самооценку КЖ, что ставит под вопрос валидность данных для фармакоэкономического анализа. Отсутствие предварительной оценки когнитивного статуса перед анкетированием снижает надежность результатов и затрудняет статистически точное сопоставление групп пациентов, получавших различные схемы терапии. Это ограничение усугубляется гетерогенностью выборки и большим количеством вариантов фармакотерапии (42 схемы), что не позволило обеспечить достаточную сопоставимость групп для надежного сравнения эффективности лечения и достоверного расчета стоимостно эффективных показателей, таких как количество лет жизни с поправкой на качество (англ. quality-adjusted life year, QALY).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Представленные данные способствуют лучшему пониманию фармакоэкономических аспектов эпилепсии. Почти у половины участников (48,7%) КЖ определено как низкое. С возрастом оно снижается, а расходы возрастают вне зависимости от возраста дебюта заболевания. Сочетанная, метаболическая и структурная этиологии эпилепсии, неграмотность, безработица, место наблюдения и генерализованное начало приступов в значительной степени ассоциируются с более низким КЖ. Соответственно, пациентам с такими характеристиками следует уделять особое внимание для улучшения КЖ.

Выявленные множественные переменные иллюстрируют сложность факторного анализа КЖ пациентов с эпилепсией, предопределяя исходные характеристики для прогностических моделей развития и исходов заболевания. Общий показатель QOLIE-9 демонстрирует значимую корреляцию с частотой и типом приступов, обусловливая важность верного выбора соответствующей лекарственной терапии.

Многомерная и всеобъемлющая оценка медицинских технологий с использованием показателя КЖ является относительно новым направлением исследований. Несомненно, тенденция будущих исследований КЖ при эпилепсии должна заключаться в разработке новых валидных инструментов, обеспечивающих комплексную оценку реального влияния заболевания на КЖ.

С учетом текущих тенденций можно ожидать, что оценка КЖ станет стандартной практикой в клинических исследованиях и в повседневной медицинской практике. Будущие исследования должны сосредоточиться на комплексной оценке КЖ пациентов с эпилепсией, включая медицинские и социальные аспекты для разработки и внедрения эффективных программ, направленных на снижение стигматизации и улучшение доступа к медицинской помощи и лекарственному обеспечению. Таким образом, улучшение КЖ пациентов с эпилепсией в Российской Федерации является актуальной задачей, требующей комплексного подхода и междисциплинарного сотрудничества.