Триггеры рефлекторной эпилепсии

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

По определению Международной Противоэпилептической Лиги (англ. International League Against Epilepsy, ILAE) эпилепсия – это расстройство головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к эпилептическим приступам, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями данного состояния. Для постановки диагноза эпилепсии необходимо выполнение любого из следующих условий [1]:

– как минимум два неспровоцированных (или рефлекторных) приступа с интервалом более 24 ч;

– один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность дальнейших приступов, аналогичная общему риску рецидива (не менее 60%), после двух неспровоцированных приступов в течение следующих 10 лет;

– диагноз «эпилептический синдром».

Согласно отчету, опубликованному в 2025 г. в рамках исследования «Глобальное бремя болезней» (англ. Global Burden of Disease, GBD), к 2021 г. в мире насчитывалось около 51,7 млн человек, страдающих идиопатической эпилепсией (генетического или неизвестного происхождения) или вторичной эпилепсией (в основе которой лежат аномалии структуры или химического состава мозга), а также отмечена тенденция ежегодного увеличения этого показателя [2]. По данным официальной статистики Росстата, общая распространенность эпилепсии в России на 2020 г. составляла 2,49 случая на 1 тыс. населения, а общее количество зарегистрированных больных – 366 134 человека, из которых 37% – дети до 18 лет [3].

В странах с низкими социально-демографическими показателями количество лет жизни с инвалидностью, вызванной неконтролируемой и нелеченой эпилепсией, значительно ниже, чем при контролируемой эпилепсии. Порядка 125 тыс. случаев заболевания заканчиваются летальным исходом [4].

В настоящее время диагностика и лечение эпилепсии несет большие экономические, социальные, психологические последствия для здравоохранения и общества [5][6]. В связи с этим в 2022 г. на 75‑й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения эпилепсия определена как одно из приоритетных направлений в области профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними, принят Межсекторный глобальный план действий по борьбе с эпилепсией и другими неврологическими расстройствами на 2022–2031 годы (англ. Intersectoral global action plan on epilepsy and other neurological disorders 2022–2031), основные аспекты которого сводятся к повышению осведомленности об эпилепсии и обеспеченности противоэпилептическими препаратами (ПЭП), а также к разработке мер по предотвращению преждевременной смертности и заболеваемости [7].

Снижение частоты приступов напрямую связано с улучшением качества жизни пациентов, а именно приводит к уменьшению частоты развития тревожного и депрессивного расстройств, облегчению интеграции в обществе, повышению трудоспособности [8]. Добиться этого возможно только при правильно подобранной противоэпилептической терапии, для чего, в свою очередь, необходимо определить этиологические факторы, запускающие патогенетические механизмы формирования заболевания, чтобы точечно на них воздействовать в рамках проводимого лечения. Дебют эпилепсии может быть связан с множеством разнообразных факторов, включая генетическую предрасположенность [9], аномалии развития [10], черепно-мозговые травмы [11], инфекции центральной нервной системы [12], гипоксию и инсульт [13], которые, как правило, ассоциированы с возникновением неспровоцированных приступов. Почти в 30% случаев не удается выяснить причину, а следовательно, и подобрать адекватное лечение, в результате чего увеличивается доля резистентных эпилепсий [14][15].

Особо выделяется рефлекторная (стимулсенситивная) форма эпилепсии, характеризующаяся появлением приступов как реакции на повседневные события, с которыми человек сталкивается в обычной жизни [1][16]. Возникает вопрос: показана ли пациентам с рефлекторной эпилепсией противоэпилептическая терапия или достаточно ограничения влияния триггерного стимула?

В представленном обзоре рассмотрены отечественные и зарубежные работы, найденные в базах данных PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, eLibrary и КиберЛенинка и содержащие актуальную информацию о рефлекторной (стимулсенситивной) эпилепсии и ее подтипах.

ОСОБЕННОСТИ РЕФЛЕКТОРНЫХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ / CHARACTERISTICS OF REFLEX EPILEPTIC SEIZURES

Впервые термин «рефлекторная эпилепсия» был введен J.K. Merlis в 1974 г., данным понятием он описывал случаи эпилепсии, при которых приступ провоцировался сенсорным стимулом [17].

Ключевой особенностью рефлекторных эпилептических приступов является непосредственная связь с провоцирующим стимулом. Спровоцировать пароксизм может широкий спектр афферентных раздражителей – от простых сенсорных воздействий (например, фотостимуляция) до сложных когнитивных процессов (например, чтение). Важно подчеркнуть, что приступ является прямым следствием этого стимула. Внешние факторы, вызывающие рефлекторный эпилептический эпизод, принято называть триггерами [18]. Однако у части пациентов наряду со спровоцированными приступами наблюдаются и спонтанные.

Идентификация триггера имеет решающее значение для диагностики рефлекторной эпилепсии, поскольку именно наличие четкой причинно-следственной связи между стимулом и приступом позволяет подтвердить диагноз. Более того, эта информация является основой для разработки индивидуальных рекомендаций по изменению образа жизни, направленных на минимизацию или устранение воздействия триггера и, как следствие, снижение частоты приступов [19].

Приступы могут принимать различные формы, включая генерализованные, фокальные или неизвестные (по классификации ILAE 2025 г.) [20].

Считается, что сложные и во многом еще не до конца изученные патофизиологические механизмы, приводящие к гипервозбудимости нейронов кортикальных и субкортикальных областей в ответ на патофизиологические раздражители, обусловлены как приобретенными, так и генетическими факторами. Генетическая основа рефлекторной эпилепсии отличается высокой гетерогенностью, и на сегодняшний день выявлено лишь ограниченное число генов, ассоциированных с данным заболеванием [21]. Доказано, что мутация в гене CHD2 является причиной генерализованного фоточувствительного эпилептического синдрома – миоклонии век с абсансами [22]. Приступы, связанные с приемом пищи, наблюдались у пациентов с дупликацией или мутацией в гене MECP2 либо при мутациях в гене SYNGAP1 [23][24]. Мутации в гене SYN1 ассоциированы с эпилепсией, провоцируемой купанием [21].

ВИДЫ РЕФЛЕКТОРНОЙ ЭПИЛЕПСИИ / TYPES OF REFLEX EPILEPSY

Рефлекторная эпилепсия включает следующие виды: фотосенситивная эпилепсия, орофациальная рефлекторная миоклония (например, эпилепсия чтения), аудиоиндуцированная эпилепсия (музыкогенная, эпилепсия испуга), праксис-индуцированная рефлекторная эпилепсия, эпилепсия, связанная с употреблением пищи [19].

В таблице 1 представлены ПЭП, рекомендованные при различных формах рефлекторной эпилепсии. Последние более подробно рассмотрены ниже.

Фотосенситивная эпилепсия / Photosensitive epilepsy

Наиболее распространенной формой рефлекторной эпилепсии является фотосенситивная эпилепсия (неспецифический термин, обозначающий гетерогенную группу эпилепсий, при которых генерализованные судороги вызываются световой стимуляцией – мигающими огнями, четкими, регулярными узорами) [18]. Заболеваемость составляет 1,1 случая на 100 тыс. человек в год. Показатели заболеваемости в 5 раз выше в возрастной группе от 7 до 19 лет, в то же время менее 25% пациентов теряют чувствительность к свету в возрасте до 30 лет [25][26].

Чаще всего специфическими триггерами служат телепередачи, видеоигры и мерцание света, особенно в длинноволновом красном диапазоне (680–700 нм). Виртуальная реальность и 3D‑изображения пока не представляют угрозы, если только они не содержат специфический провокационный контент, например вспышки. Изображения со вспышками ярче 20 кд/м² с частотой 3–60 (особенно 15–20) Гц, занимающие не менее 10–25% поля зрения, опасны, как и вспышки красного цвета или колеблющиеся полосы [27][28].

Механизм развития фотоиндуцированных судорог связан с активацией критической массы нейронов в затылочной коре головного мозга на фоне повышенной внутренней возбудимости затылочной коры, что способствует широкой нейронной синхронизации. Основным механизмом, лежащим в основе внутренней гипервозбудимости и сетевой синхронизации, считается недостаточность ГАМКергического¹ торможения. Поддерживает эту гипотезу наблюдение, что усиление медленноволновой активности предшествует развитию фоточувствительности у пациентов [16].

У большинства людей с приступами, спровоцированными зрительными раздражителями, на электроэнцефалографии (ЭЭГ) наблюдается так называемая фотопароксизмальная реакция (ФПР), которая проявляется в нарастании электрической активности мозга по типу спайк/полиспайк-волны с очагом в затылочной области, возникающей синхронно со вспышками света. Не у всех людей с ФПР в повседневной жизни случаются приступы, спровоцированные зрительными раздражителями. ФПР является фактором риска возникновения приступов, вызванных зрительными раздражителями, но не означает, что они обязательно произойдут [29].

Исключение специфической провокации (если это возможно) является наиболее важным компонентом лечения. Ключевые элементы немедикаментозного подхода – соблюдение безопасного расстояния при просмотре телевизора, ограничение воздействия триггеров (таких как продолжительные сеансы телепросмотра или видеоигр), а также своевременное выявление визуальных симптомов или миоклонических судорог для устранения провоцирующего стимула [30]. При выраженной фотосенситивности возможно применение очков со специальными голубыми линзами, но они помогают не всем. Использование более темных поляризационных очков может обеспечить дополнительную защиту [29].

В фармакотерапии препаратом первого выбора при светочувствительной эпилепсии, по данным многочисленных исследований, является вальпроевая кислота, однако следует помнить о ее тератогенном эффекте и ограничивать применение таких лекарственных средств у женщин детородного возраста. Эффективен также леветирацетам, демонстрирующий способность подавлять ФПР. Ламотриджин, вигабатрин (ограниченно из-за потенциальной токсичности для сетчатки) и клобазам, снижающие порог фотосенситивности, могут быть использованы в лечении фотосенситивной эпилепсии с учетом сопутствующих эпилептических синдромов и индивидуальных особенностей пациента [31]. Новые ПЭП, такие как бриварацетам и ценобамат, также являются хорошими кандидатами, но клинический опыт их применения пока ограничен. Фенитоин и карбамазепин не считаются препаратами выбора при светочувствительных приступах [28].

Редкой формой фотосенситивной эпилепсии, встречающейся преимущественно в детском возрасте, является «синдром подсолнечника», для которого характерны стереотипные взмахи руками при взгляде на яркий источник света, сопровождающиеся короткими типичными абсансами. Также наличие эпилептической активности было подтверждено по данным ЭЭГ появлением эпилептиформных паттернов через несколько секунд после начала размахивания руками. В имеющемся ограниченном числе исследований низкого качества сообщается об эффективности противосудорожной терапии и применении окрашенных линз [32][33].

Чувствительность к закрытию глаз / Eye-closure sensitivity

Чувствительность к закрытию глаз представляет собой отдельный механизм рефлекторной эпилепсии, не связанный с фотосенситивностью. Приступы, возникающие в течение 2 с после закрытия глаз, проявляются миоклонией век, которая может сопровождаться абсансом. В большинстве случаев это состояние возникает только при наличии освещения и не наблюдается в темноте. Характерно медленное, произвольное или непроизвольное закрытие глаз, которое контролируется добавочной моторной областью мозга. Важно отметить, что физиологическое моргание или моргание в ответ на болевой стимул не провоцируют приступы, т.к. эти процессы регулируются стволом мозга. Таким образом, ключевую роль в возникновении приступов при чувствительности к закрытию глаз играет добавочная моторная область [34].

Орофациальная рефлекторная миоклония / Orofacial reflex myoclonus

Орофациальные рефлекторные миоклонии – это небольшие быстрые одиночные или аритмичные миоклонии в околоротовых мышцах, языке, горле и челюсти, возникающие в ответ на действия, связанные с речью, в частности с чтением и говорением. Этот тип приступов в основном встречается при двух синдромах эпилепсии: эпилепсия чтения и ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) [35].

Первичная эпилепсия чтения – редкий эпилептический синдром, характеризующийся миоклонией жевательных мышц, провоцируемой чтением. Во время чтения могут возникать периоральный миоклонус, дислексические или глазодвигательные ауры. Продолжение чтения может привести к распространению миоклонии на конечности. Факторами, провоцирующими приступы, выступают зрительная стимуляция и когнитивная активность во время чтения, хотя точный механизм до конца не выяснен. ЭЭГ-изменения в период приступа часто маскируются артефактами, вызванными сокращением мышц челюсти, однако типично выявляются билатеральные острые волны в височно-теменной области. Вальпроевая кислота и клоназепам эффективно купируют приступы у большинства пациентов [16][18].

ЮМЭ является распространенной формой эпилепсии, дебютирующей в подростковом возрасте и характеризующейся миоклоническими приступами при пробуждении, генерализованными тонико-клоническими приступами (ГТКП) и типичными абсансами примерно у трети пациентов. Для подтверждения диагноза необходимо обязательное присутствие миоклонии, в то время как ГТКП и абсансы не являются строго специфическими при ЮМЭ [36].

Нейровизуализационные исследования выявляют у пациентов с ЮМЭ увеличение объема серого вещества в медиальных лобных областях и уменьшение в области таламуса. Диагностическим признаком на ЭЭГ служит наличие диффузных полипик-волновых комплексов частотой 3–6 Гц, особенно выраженных в периоды сна и бодрствования, на фоне нормальной фоновой активности [37].

При лечении ЮМЭ вальпроевая кислота часто является препаратом первого выбора, демонстрируя высокую эффективность, хотя и требует учета его тератогенного потенциала и побочных эффектов (таких как алопеция, тремор, увеличение массы тела). При рефрактерности к вальпроевой кислоте целесообразно использовать ПЭП нового поколения [38]. Этосуксимид может быть использован для лечения фокальных эпилептических приступов [39]. Ламотриджин также демонстрирует эффективность и безопасность, однако может усугубить синдром ювенильной миоклонии, вызывая промиоклонические эффекты [40]. Эффективность топирамата сопоставима с вальпроевой кислотой, в то время как переносимость значительно лучше, но сообщается о таких нежелательных эффектах, как тошнота, диарея, нарушение зрения [41]. Леветирацетам показал эффективность и безопасность в ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) у пациентов с идиопатической генерализованной эпилепсией, в частности с ЮМЭ. Препарат снижал частоту приступов так же, как и вальпроат. При сравнении с ламотриджином и топираматом частота приступов при терапии леветирацетамом была ниже [42][43].

Однако все исследования ограничены малой выборкой и коротким периодом наблюдения, в связи с чем уровень их доказательности остается низким. Для подтверждения преимущества одного из указанных ПЭП необходимы дальнейшие хорошо спланированные двойные слепые РКИ с большими выборками [44].

Праксис-индуцированная рефлекторная эпилепсия / Praxis-induced reflex epilepsy

Праксис-индуцированная эпилепсия определяется как провоцирование эпилептических приступов или эпилептиформных разрядов на ЭЭГ сложными когнитивными задачами, часто связанными со зрительно-моторной координацией и принятием решений. Например, приступ может провоцироваться рисованием, игрой в карты, шахматы и другие игры, письмом, счетом, принятием решений [34]. Зачастую праксис-индуцированные приступы встречаются у пациентов с ЮМЭ.

Обычно такие приступы начинаются с задержки в несколько минут (иногда больше) после выполнения какого-либо действия и проявляются в виде одиночных или повторяющихся аритмических миоклоний в мышцах, задействованных в провоцирующем действии. Если пациент продолжает выполнять действие, оно обычно перерастает в ГТКП, иногда довольно быстро [45].

Механизм иктогенеза при праксис-индуцированной эпилепсии до конца не ясен. Существуют гипотезы, согласно которым возникновение приступа опосредовано стимуляцией теменно-лобно-височной сети (которая включает внутрипариетальную и верхнюю теменную борозды, нижнюю и среднюю теменные дольки, лобную извилину, премоторную и нижнюю лобную кору) при наличии предрасположенности к эпилепсии [46].

Праксис-индуцированные приступы являются одним из факторов, повышающих вероятность формирования фармакорезистентности при ЮМЭ [47].

Эпилепсия, связанная с употреблением пищи / Food-related epilepsy

Приступы, связанные с приемом пищи, имеют стереотипный характер, индивидуальный для каждого пациента. Редко они могут быть вызваны запахом пищи, выделением слюны, чувством насыщения, глотанием, растяжением желудка. Такие приступы чаще всего являются фокальными, начинаются вскоре после начала приема пищи и не повторяются во время этого же приема [16].

Предполагается два возможных нейробиологических механизма. Один подразумевает вовлечение височной доли и ее связей с лимбической системой, в частности с миндалиной. Вкусовые, вегетативные и эмоциональные стимулы, ассоциированные с приемом пищи, активируют эту систему и провоцируют приступ. Другой механизм затрагивает область под сильвиевой бороздой. В этом случае приступ инициируется проприоцептивными сигналами, поступающими от жевательных мышц и мышц языка, с задержкой в несколько минут [48].

Выбор ПЭП осуществляется в соответствии с общепринятыми принципами, учитывающими доминирующий тип приступов, историю применения ПЭП, возраст пациента, пол, коморбидные состояния и потенциальные побочные эффекты. Для повышения эффективности лечения рефлекторной эпилепсии, связанной с приемом пищи, необходимо предотвращать активацию пусковых механизмов. С этой целью применяются методы сенсорного переключения, направленные на изменение характера стимуляции, поступающей во время еды: изменение консистенции пищи (измельчение), употребление пищи через трубочку, модификация ритуала приема пищи, переключение внимания и другие способы, которые позволяют минимизировать провоцирующие стимулы [49].

Эпилепсия купания / Bathing epilepsy

Эпилепсия купания – редкая форма рефлекторной эпилепсии, при которой приступы провоцируются контактом с водой, чаще всего горячей или теплой, особенно при обливании головы. Иногда триггером может быть полное погружение в воду [50].

Принятие ванны или душа может активировать генетически предрасположенную гипервозбудимую височно-островковую и теменную сети при достижении определенного порога, что приводит к эпилептогенезу. На ЭЭГ определяется ритмичная тета-активность в височных областях. Иктальная однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяет выявить изменения в темпоральной островковой зоне [21][51].

Наиболее распространенный тип приступов – фокальные с генерализацией или без нее. Для них характерны отсутствующий взгляд, чувство страха, бессвязная речь, а также зрительные и слуховые галлюцинации со сложными автоматизмами. Примерно в трети всех зарегистрированных случаев наблюдаются первичные ГТКП [52].

Стратегия лечения пациентов с эпилепсией купания базируется на избегании приема горячих ванн. У больных, которые не могут полностью исключить триггерный фактор, можно использовать прерывистый прием карбамазепина в дозе 5–10 мг за 60–90 мин до принятия горячей ванны. При неэффективности карбамазепина возможна замена на клобазам в дозе 600 мг/сут [53].

Аудиоиндуцированная эпилепсия / Audio-induced epilepsy

Триггером является акустический стимул (простой или сложный). Выделяют два подтипа аудиоиндуцированной эпилепии: простой (стартл-эпилепсия) и комплексный (музыка, телефонный разговор, определенный голос и т.д.).

Стартл-эпилепсия

Приступы стартл-эпилепсии вызываются испугом, спровоцированным внезапными сенсорными стимулами, преимущественно громкими звуками [18]. Эти судорожные эпизоды, обычно длящиеся менее 30 с, начинаются с фокальной ауры. За реакцией испуга следует тоническое сокращение мышц, которое может быть односторонним или двусторонним, часто сопровождаясь вегетативными симптомами [54].

В большинстве случаев данная патология развивается на фоне обширного структурного поражения мозга, дебютирует внутриутробно, в родовой период или в течение первых 2 лет жизни [55][56]. Межприступная ЭЭГ-картина свидетельствует о структурных изменениях головного мозга, демонстрируя диффузные или очаговые отклонения и истончение дополнительной моторной и премоторной коры по данным нейровизуализации. Во время приступа на ЭЭГ наблюдается вертексная разрядка, за которой следует диффузное уплощение или ритмическая активность низкой амплитуды частотой 10 Гц [57].

Терапия может включать клобазам, ламотриджин, карбамазепин и леветирацетам. В некоторых случаях требуется хирургическое лечение, в т.ч. удаление очага (лезионэктомия), рассечение мозолистого тела (каллозотомия) или множественные субпиальные рассечения [57].

Музыкогенная эпилепсия

Музыкогенная эпилепсия – это подтип рефлекторной эпилепсии, который провоцируется аудиогенными стимулами, особенно музыкой, с высоким эмоциональным компонентом для пациента. Процесс, который чаще всего провоцирует приступ, – непосредственно прослушивание музыки, но также описаны случаи возникновения эпилепсии при игре на музыкальном инструменте, при размышлениях о музыке или при вспоминании мелодии [58].

Предполагается, что аффективное содержание музыки в большей степени ответственно за возникновение судорожных приступов, чем сами звуковые стимулы. Отмечается усиление функциональной связи между кортикостриарными областями (верхней височной извилиной – слуховой корой, нижней лобной извилиной и прилежащим ядром) параллельно с ощущением удовольствия во время прослушивания музыки [59]. Как правило, выявляется правостороннее преобладание эпилептогенной зоны височной области. Однако точная локализация является предметом дискуссий, особенно относительно того, локализована ли эпилептогенная зона в латеральных или медиальных областях [60][61].

С другой стороны, тревога и депрессия часто составляют коморбидность пациентов с музыкогенной эпилепсией [62]. В связи с этим возможно предположить, что терапия антидепрессантами может быть эффективной у данной группы больных, в т.ч. с целью профилактики приступов [63].

В литературе описаны различные этиологические факторы музыкогенной эпилепсии, такие как фокальная кортикальная дисплазия 1‑го типа, астроцитома, глиальные рубцы, демиелинизирующие поражения, аутоиммунный энцефалит, однако в большинстве случаев встречается идиопатический вариант развития [64]. В исследованиях последних лет все чаще демонстрируется корреляция возникновения музыкогенной эпилепсии с наличием антител к 65‑й изоформе декарбоксилазы глутаминовой кислоты (англ. glutamic acid decarboxylase 65, GAD65), что предполагает потенциальный иммунологический механизм, лежащий в основе данного состояния [65][66]. При вторичном генезе музыкогенной эпилепсии кроме ПЭП необходим подбор адекватной терапии сопутствующих заболеваний.

Основным типом эпилептических приступов при музыкогенной эпилепсии являются фокальные, наиболее часто с оперкулярными автоматизмами [67]. На ЭЭГ в момент приступа регистрируются серийные волны комплексов «острая – медленная волна» в заднелобно-височной области с последующим распространением на все полушарие [68]. При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, как правило, органических специфических изменений не выявляется [58]. При выполнении функциональной МРТ возможно обнаружение усиленного сигнала от височных долей [69].

Как и при других видах рефлекторных приступов, при музыкогенной эпилепсии эффективен подход, ограничивающий контакт с провоцирующим звуковым фактором. Однако у части пациентов наряду со стимулированными приступами выявляются и неспровоцированные эпилептические приступы. Убедительных данных о преимуществе определенного ПЭП нет. Есть сообщения с низким уровнем доказательности об эффективности карбамазепина и его комбинации с топираматом при музыкогенной эпилепсии [70]. Ряд доклинических исследований указывает на эффективность леветирацетама для лечения аудиогенных рефлекторных судорог у кошек [71]. Ввиду отсутствия качественных исследований о лекарственной терапии музыкогенной эпилепсии возможно применение препаратов, рекомендованных при других формах височной эпилепсии. Могут использоваться леветирацетам, окскарбазепин [72], ламотриджин, карбамазепин [73].

При выявлении рефрактерности необходимо рассмотреть вариант хирургического лечения эпилепсии даже при интактных височных областях. Лазерная аблация может быть эффективным методом лечения локализованных форм эпилепсии, особенно при возникновении приступов в доминантной мезиальной височной доле [60].

Клинический случай

Пациент П., 28 лет. Предъявляет жалобы на состояния «расстроенного сознания во время занятий музыкой, дважды терял сознание». Подобные состояния начал отмечать около 5 лет назад, когда во время игры на гитаре стал чувствовать, что «сознание изменяется, расширяется пространство вокруг, при этом испытывает приятные ощущения». Такие состояния возникают только при исполнении определенных мелодий. Останавливал игру, состояния купировались самостоятельно. Однажды решил не останавливать игру, потерял сознание. Что происходило дальше, не знает. После того как пришел в себя, отметил, что прикусил язык, сильно болели мышцы рук.

Пациент повторно спровоцировал подобное состояние в присутствии свидетелей. С их слов, он упал, закатил глаза, было сильное напряжение конечностей. Приступ длился около 2 мин, после чего пациент обмяк, быстро пришел в себя, про приступ ничего не помнит. Также прикусил язык, болели мышцы конечностей.

Из анамнеза известно, что в детстве были приступы при высокой температуре. Сколько и какие именно, указать не может.

При осмотре в неврологическом статусе без очаговой симптоматики.

Пациент обследован, во время рутинного мониторинга ЭЭГ выявлено региональное замедление активности тета-диапазона в правой височной области амплитудой до 130 мкВ. Типичных графоэлементов не зарегистрировано. При проведении МРТ-исследования в нативном режиме – парциальная гидроцефалия слева.

Выставлен рабочий диагноз: «Рефлекторная музыкогенная эпилепсия с фокальными осознанными и фокальными с вторичной билатеральной генерализацией приступами». Учитывая четкое наличие триггера, рекомендовано воздерживаться от исполнения на музыкальном инструменте пьес, провоцирующих приступы. В случае возникновения спонтанных приступов (высокий риск из-за наличия, вероятно, фебрильных судорог в анамнезе) будет проведен подбор ПЭП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Осведомленность о различных клинических формах рефлекторной эпилепсии имеет решающее значение для улучшения качества оказываемой медицинской помощи. Понимание механизмов, триггеров и клинических проявлений каждого подтипа рефлекторной эпилепсии позволяет врачам-клиницистам более точно диагностировать состояние пациента и разрабатывать индивидуальные стратегии лечения.

Важно учитывать, что рефлекторная эпилепсия может проявляться разнообразными приступами, от фотосенситивных реакций до приступов, вызванных музыкой, купанием или чтением. Идентификация конкретного триггера является ключевым шагом в управлении этим состоянием. В некоторых случаях достаточно избегать или минимизировать воздействие триггера, в то время как в других может потребоваться фармакотерапия.

При выборе ПЭП необходимо учитывать не только тип приступов, но и сопутствующие заболевания, возраст и пол пациента, а также потенциальные побочные эффекты. В случаях, когда фармакотерапия оказывается неэффективной, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Таким образом, углубленное понимание рефлекторной эпилепсии и ее подтипов позволяет врачам-клиницистам выставлять верный диагноз, подбирать эффективную стратегию терапии и улучшать качество жизни пациентов, страдающих данным заболеванием. Дальнейшие исследования в этой области необходимы для разработки новых методов диагностики и лечения рефлекторной эпилепсии.