Эпилепсия у детей раннего возраста: ретроспективное исследование профиля пациентов

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Эпилепсия – тяжелое хроническое заболевание, которое характеризуется повторными судорожными приступами, вызванными чрезмерными нейронными разрядами, и сопровождается другими нейробиологическими, клиническими и эмоционально-поведенческими расстройствами. Эпилепсия занимает 3-е место среди органических болезней мозга. Распространенность заболевания в Российской Федерации составляет 3,2 случая на 1 тыс. населения (в городах – 3,1, в сельской местности – 3,7 на 1 тыс.).

У 70% пациентов эпилепсия дебютирует в детском возрасте и считается одним из основных заболеваний в неврологии детского возраста [1–8]. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются среди детей первого года жизни [2][3][8]. Частота эпилепсии в детской популяции составляет, по зарубежным данным, 0,5–0,75%, а частота фебрильных судорог – до 5% [9][10]. В России около 800 тыс. детей и подростков страдают активной эпилепсией, 2/3 случаев заболеваемости эпилепсией в нашей стране приходится именно на детский возраст [11][12]. Многолетние исследования показывают, что частота встречаемости конкретного типа эпилептических пароксизмов зависит от возраста ребенка, в связи с чем выделяют возраст-зависимую эпилепсию [4].

Согласно классификации Международной Противоэпилептической Лиги (англ. International League Against Epilepsy, ILAE) существуют следующие типы эпилепсии: фокальная (локализованная в определенном участке мозга), генерализованная (затрагивающая весь мозг), комбинированная (фокальная с генерализованным компонентом) и неуточненная (когда точный тип эпилепсии определить невозможно). По этиологии эпилепсия бывает структурной, генетической, инфекционной, метаболической, иммунной и неизвестной этиологии [10][13–15].

Течение эпилепсии у детей в связи с процессами формирования структур и функций нервной системы, связанными с ростом, имеет ряд особенностей. Для детей характерны типы эпилептических приступов, не встречающиеся у взрослых [4]. В детской эпилептологии прослеживаются две тенденции: наличие благоприятных, возраст-зависимых синдромов, хорошо поддающихся лечению (а иногда не требующих лечения) и не возобновляющихся во взрослом возрасте, и злокачественные синдромы, в т.ч. эпилептические энцефалопатии (ЭЭ), оказывающие влияние на все аспекты развития ребенка с сохранением последствий во взрослом возрасте даже при исчезновении судорожных приступов [4]. Приступы в детском возрасте часто протекают атипично, отличаются абортивным течением, а данные электроэнцефалографии (ЭЭГ) нередко не соответствуют клинической картине.

Предполагается, что существует несколько периодов развития и формирования мозга ребенка с высокой склонностью к приступам: первый – неонатальный с манифестацией неонатальных судорог; второй охватывает возраст 18–24 мес, когда отмечается пик фебрильных приступов и инфантильных генетических фокальных синдромов, причем приступы выглядят как генерализованные; третий соотносится с возрастом 3–4 года, характеризуется возраст-зависимой (самоограниченной) эпилепсией с вегетативными приступами (ранее – синдром Панайотопулоса). В более позднем возрасте дебютируют фокальные приступы роландической эпилепсии, синдром Гасто и абсансы. Эпилепсия в детском возрасте оказывает значительное влияние на развитие и формирование высших корковых функций и личностных черт ребенка [4]. Познавательные и поведенческие нарушения, психические расстройства могут встречаться практически при любой форме эпилепсии. Степень когнитивного дефицита имеет прямую и обратную корреляционную связь с длительностью заболевания, частотой приступов, возрастом дебюта заболевания. Более выраженные изменения высших корковых функций отмечаются чаще при генерализованных приступах, чем при фокальных [4].

Для многих эпилептических синдромов детства установлена генетическая природа, описаны новые формы заболевания. Улучшились методы диагностики, появились новые противоэпилептические препараты (ПЭП), установлены механизмы их действия, исследована эффективность для отдельных форм заболевания.

В современной эпилептологии диагноз эпилепсии основывается на клинико-электро-нейровизуализационных данных. Ведущим электрофизиологическим методом исследования является ЭЭГ, которая кроме определения типа приступа и типа эпилепсии позволяет оценить динамику пароксизмальных проявлений на фоне лечения [3][8][16]. Согласно новым положениям ILAE ПЭП могут применяться уже при развитии одного приступа. К современным ПЭП выдвигаются следующие требования: высокая терапевтическая эффективность, широкий спектр действия на приступы, отсутствие аггравации приступов, хорошая переносимость, доступность для населения [17]. В детской неврологической практике ПЭП подбираются согласно патогенетическому типу приступа, критериям эффективности, переносимости, влиянию на когнитивные функции. Следует отдавать предпочтение оригинальным препаратам или, по крайней мере, дженерикам всемирно известных производителей.

Благодаря последним достижениям медицины в области эпилептологии лечение большинства детских форм стало более эффективным и позволяет достичь стойкого разрешения заболевания в 70–80% случаев [3][6–8][17].

Цель – изучить профиль стационарных пациентов в возрасте от 1 мес до 3 лет с впервые выявленной эпилепсией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Проведен ретроспективный анализ 261 истории болезни детей, находившихся на лечении в психоневрологическом отделении детей раннего возраста № 1 Детского центра психоневрологии и эпилептологии ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» (г. Уфа) в 2018–2024 гг. У всех детей диагноз «эпилепсия» был установлен впервые. В 84,3% случаев клиническая манифестация эпилепсии отмечалась в возрасте до 1 года. Среднее число койко-дней в отделении составляло 14,5±0,5.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Использовали следующие критерии включения в исследование:

– подписанное информированное согласие;

– возраст от 1 мес до 3 лет;

– установленный диагноз впервые выявленной эпилепсии.

Критерии исключения:

– отказ от участия в исследовании;

– возраст старше 3 лет;

– нейродегенеративные заболевания;

– детский церебральный паралич;

– наследственно-дегенеративные заболевания центральной нервной системы (ЦНС);

– травматические повреждения головного мозга;

– любые документально подтвержденные злокачественные новообразования независимо от времени постановки диагноза.

Пациенты / Patients

Средний возраст пациентов составлял 8,7±0,7 мес (от 1 до 36 мес). Мальчиков было 147 (56,3%), девочек – 114 (43,7%).

Методы обследования / Examination methods

Всем больным проводили клинико-инструментальное, лабораторное, нейровизуализационное и электрофизиологическое исследования (ЭЭГ на 39-канальном электроэнцефалографе, видео-ЭЭГ-мониторинг), а также консультацию психолога.

Регистрацию ЭЭГ осуществляли с симметричных областей обоих полушарий в затемненном помещении на 39-канальном безбумажном электроэнцефалографе Нейрон-Спектр-65 (ООО «Нейрософт», Россия) с локализацией электродов, установленных по международной схеме «10–20» с референтным ушным электродом. Видео-ЭЭГ-мониторинг выполняли во время сна.

Для уточнения объема поражения головного мозга применяли метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режимах Т1 и Т2-взвешенных изображений, FLAIR (англ. Fluid Attenuated Inversion Recovery). МРТ проводили на томографе Signa Infinity (General Electric, США) с напряженностью магнитного поля 1,5 Tл, который дает возможность использовать множество различных импульсных последовательностей.

Статистический анализ / Statistical analysis

Обработку данных выполняли с помощью программы Excel из пакета Microsoft Office 2013 (Microsoft, США). Данные представлены в виде абсолютных (число пациентов) и относительных (процентных) значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Территориальное распределение / Territorial distribution

На рисунке 1 представлено территориальное распределение случаев эпилепсии раннего детского возраста в Республике Башкортостан и других городах Российской Федерации. Из приведенных данных видно, что отмечалось незначительное преобладание городского населения – 52,5%.

Распределение по возрасту и полу / Distribution by age and gender

Распределение больных эпилепсией в различных возрастных и гендерных группах приведено в таблице 1. Наибольшее количество детей с эпилепсией (79%) приходилось на возраст до 1 года (с 7 до 12 мес), преобладали мальчики (58%), девочек было 42%.

Этиология эпилепсии / Etiology of epilepsy

На рисунке 2 отражено распределение случаев эпилепсии по этиологии. У большинства детей определена структурная эпилепсия – 197 (75,5%) случаев, значительно меньше наблюдений приходилось на инфекционную природу эпилепсии (герпетическая, цитомегаловирусная, токсоплазмоз) – 44 (16,9%), генетическую эпилепсию – 10 (3,8%), метаболическую – 5 (1,9%), эпилепсию неизвестной этиологии – 5 (1,9%). Клинически структурная эпилепсия проявлялась синдромом Веста, синдромом Отахара у 62 (23,7%) детей в возрасте от 7 до 12 мес.

В рамках структурной эпилепсии с установленным этиологическим фактором чаще всего отмечались гипоксически-ишемическое, геморрагическое поражения ЦНС – 159 (61%) случаев. Врожденные аномалии развития головного мозга (склероз гиппокампа, фокальная кортикальная дисплазия и дисгенезия, шизэнцефалия, диффузная церебральная атрофия, микроцефалия, гидроцефалия, агенезия мозолистого тела, туберозный склероз, синдром Штурге–Вебера) наблюдались у 38 (14,5%) детей.

По типу приступов преобладали генерализованные эпилептические приступы – 176 (67,4%) больных, фокальные приступы были у 63 (24,1%), билатеральные тонико-клонические приступы с фокальным дебютом – у 22 (8,4%). У детей с эпилептическими приступами часто наблюдалась задержка психомоторного и психоречевого развития – 219 (83,9%) случаев, нарушения моторики – 142 (54,4%), значительно реже вегетативная дисфункция – 24 (9,2%).

МРТ / MRI

По данным нейровизуализации на МРТ головного мозга структурные изменения были выявлены у 197 (75,5%) детей. У всех 62 пациентов с синдромами Веста и Отахара отмечались различные патологические изменения головного мозга (диффузная церебральная атрофия, гидроцефалия, агенезия мозолистого тела и др.).

ЭЭГ / EEG

При оценке данных ЭЭГ паттерны эпилепсии определялись у 203 (77,8%) пациентов. Гипсаритмия, паттерн «вспышка – подавление» (специфичный для эпилептических энцефалопатий – синдромов Веста и Отахара) определялись у 62 (23,7%) детей.

В межприступном периоде отмечалась генерализованная и фокальная патологическая активность в виде острых волн, спайков, полиспайков, комплексов «острая – медленная волна», «спайк – волна» и «полиспайк – волна». Из них фокальная активность наблюдалась у 60 (22,9%) детей с преобладанием в височной доле – 48 (80%) случаев, генерализованная – у 143 (54,7%) детей, в т.ч. при ЭЭ.

ПЭП-терапия / AED therapy

В 212 (81,2%) случаях дети получали монотерапию ПЭП, в 41 (15,7%) – два средства, в 8 (3,1%) – три препарата. Чаще всего применялись ПЭП старого поколения – препараты вальпроевой кислоты. В случае монотерапии их получали 154 (59%) ребенка. Однако за анализируемый период чаще стали использоваться ПЭП широкого спектра действия в качестве стартовой терапии: леветирацетам – у 5–6% больных, окскарбазепин – у 4–5%, топирамат – у 1–2%, этосуксимид – у 0,5–1%.

В случаях фармакорезистентной эпилепсии у 16 (6,1%) детей ПЭП назначались в различных комбинациях: вальпроевая кислота, леветирацетам, топирамат, вигабатрин, перампанел, клоназепам. При эпилептической энцефалопатии (синдромы Веста, Отахара) все пациенты получали гормональную терапию (дексаметазон внутримышечно, гидрокортизон внутрь) по схеме согласно клиническим рекомендациям, в качестве ПЭП препаратами выбора были вигабатрин (с 2023 г.), вальпроевая кислота, леветирацетам, топирамат в различных комбинациях.

В результате у всех детей с ЭЭ удалось купировать приступы и отмечалось улучшение данных ЭЭГ.

В ходе проводимой ПЭП-терапии определяли концентрацию вальпроатов в сыворотке крови с целью контроля эффективности. Средняя концентрация вальпроевой кислоты в сыворотке крови составляла 67,2±4,54 нг/мл (норма – от 50 до 100 нг/мл).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Анализ случаев эпилепсии раннего детского возраста (дети до 3 лет) за 6-летний период показал, что наибольшее количество случаев заболевания (79%) приходится на возраст до 1 года. По этиологическому признаку преобладала структурная эпилепсия, что согласуется с данными литературы [10][15]. Наиболее частыми причинами эпилепсии с установленным этиологическим фактором были гипоксически-ишемическое, геморрагическое поражения ЦНС – 159 (61%) случаев. Задержка психомоторного и психоречевого развития отмечалась у значительного количества детей с эпилепсией – до 83,9%.

В раннем детском возрасте чаще всего диагностируются ЭЭ, в нашем исследовании они были представлены синдромами Веста и Отахара: 60 (22,9%) и 2 (0,7%) случая соответственно. При ЭЭ все чаще проводят генетические исследования (таргетное экзомное секвенирование) с целью выявления генетических мутаций [18][19]. Наиболее частой причиной синдрома Веста является перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, а также врожденные пороки развития головного мозга. Синдром Отахара в 4–6-месячном возрасте в ряде случаев трансформируется в синдром Веста [20][21].

ЭЭГ и МРТ головного мозга имеют высокую диагностическую значимость при постановке диагноза эпилепсии у детей раннего детского возраста. В нашем исследовании преобладали случаи эпилепсии с известной этиологией, структурными изменениями головного мозга и аномалиями его развития. Однако необходимо учитывать, что при оценке данных нейровизуализации у больных эпилепсией приоритетное значение имеет клиническая картина, а отсутствие структурных нарушений на МРТ не исключает диагноз эпилепсии [10][22].

В терапии эпилепсии раннего возраста необходим комплексный подход с учетом нейропсихологических, моторных и других нарушений развития ребенка. Учитывая преобладание структурных эпилепсий в нашем исследовании, рекомендуется как можно раньше применять метод МРТ, что будет способствовать раннему началу терапии соответствующими ПЭП. Адекватное применение ПЭП, особенно при ЭЭ, способствует предупреждению патологии развития ребенка, связанной с эпилепсией, улучшит прогноз и качество жизни членов семьи детей, страдающих эпилепсией [10]. При ЭЭ нередко встречается фармокорезистентность, в связи с чем в лечении используются терапия гормонами (адренокортикотропный гормон, кортикостероиды), ПЭП первой, второй линий в комбинации, с 2023 г. начали использовать вигабатрин, назначается кетодиета [19]. Основными задачами при лечении ЭЭ являются не только контроль за частотой приступов и нормализация данных ЭЭГ, но и предупреждение нарушения когнитивных расстройств.

Эпилепсия является контролируемым заболеванием, и адекватно подобранная терапия имеет решающее значение в успехе лечения. Лекарственная терапия эпилепсии основывается на принципах непрерывности и длительности, индивидуального подбора средств с оценкой безопасности и переносимости строго в соответствии с типом эпилепсии [10–12][17].

Детский организм – это динамически развивающаяся система, где механизмы роста и развития влияют как на физиологические, так и на патологические процессы. Начало эпилепсии в детском возрасте влияет на все дальнейшее развитие ребенка: у 30–50% пациентов наблюдаются нейропсихиатрические проблемы, характеризующиеся расстройствами когнитивных и других высших психических функций [4]. Эти нарушения связаны непосредственно с самой эпилепсией и ее факторами: возраст дебюта, длительность заболевания, особенности приступов по длительности и частоте, локализация эпилептического очага и причина его формирования, наличие эпилептических статусов в анамнезе, а также терапия ПЭП (дозировка, совместимость, длительность применения [4].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Учитывая преобладание структурных эпилепсий среди всех случаев установленной эпилепсии у детей раннего детского возраста, рекомендуется как можно раньше применять метод МРТ головного мозга, что будет способствовать раннему началу терапии соответствующими ПЭП. Адекватное применение ПЭП будет способствовать предупреждению патологии развития, связанной с эпилепсией, улучшит прогноз и качество жизни членов семьи ребенка с эпилепсией.

Основными ПЭП в лечении эпилепсии раннего детского возраста остаются средства вальпроевой кислоты. Эффективность противоэпилептической терапии во многом зависит от концентрации ПЭП в сыворотке крови, которая в нашем исследовании находилась на адекватном уровне.

Использование современных принципов лечения ЭЭ с применением гормонотерапии, вигабатрина в большинстве случаев позволяет добиться контроля над приступами. В случаях ЭЭ целесообразно проводить генетическое исследование для выявления мутаций.

Дальнейшие исследования необходимы для изучения генетических и экологических факторов риска эпилепсии в детском возрасте, а также для разработки новых методов профилактики и лечения этого заболевания. Особое внимание следует уделять совершенствованию методик нейровизуализации и ЭЭГ для повышения точности диагностики, учитывая сложности, связанные с возрастом и развитием детей. Кроме того, необходимо более глубокое изучение долгосрочных последствий эпилепсии у таких пациентов, включая когнитивное, моторное и социальное развитие, для разработки эффективных стратегий поддержки и социальной адаптации.