Взаимосвязь характеристик электроэнцефалограммы и показателей интеллектуального развития при возраст-зависимых фокальных эпилепсиях детства (пилотное исследование)

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Возраст-зависимые фокальные эпилепсии детства (ВЗФЭД) – группа генетически детерминированных фокальных эпилепсий, встречающихся исключительно в детском возрасте. Согласно оригинальной терминологии Классификации эпилептических синдромов Международной Противоэпилептической Лиги (англ. International League Against Epilepsy, ILAE) 2022 г. по отношению к этой группе используется термин «самокупирующиеся» (англ. self-limited focal epilepsies, SeLFE), подчеркивающий самостоятельное разрешение заболевания с течением времени.

К данным формам эпилепсии относятся ВЗФЭД с центротемпоральными спайками (англ. self-limited epilepsy with centrotemporal spikes, SeLECTS), ранее известная как роландическая эпилепсия; ВЗФЭД с вегетативными приступами (англ. self-limited epilepsy with autonomic seizures, SeLEAS), ранее известная как синдром Панайотопулоса, или доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним началом; ВЗФЭД со зрительными приступами (англ. childhood occipital visual epilepsy, COVE), ранее известная как доброкачественная затылочная эпилепсия с поздним дебютом, или тип Гасто; фотосенситивная затылочная эпилепсия (англ. photosensitive occipital lobe epilepsy, POLE) [1]. Общими проявлениями таких эпилептических синдромов являются:

– дебют в детском возрасте (от 2 до 12 лет, пик заболеваемости приходится на 5–9 лет);

– самокупирование (самопроизвольное блокирование приступов и эпилептиформной активности с наступлением пубертатного периода);

– преимущественно фокальный характер приступов, приуроченных к состоянию сна;

– наличие специфического паттерна электроэнцефалографии (ЭЭГ) – доброкачественных эпилептиформных разрядов детства (ДЭРД) с тенденцией к увеличению представленности во время медленноволнового сна (феномен спайк-волновой активации во сне, СВАС);

– хороший ответ на антиэпилептическое лечение, преимущественно в виде монотерапии;

– доброкачественное течение, хотя в некотором количестве случаев возможно незначительное влияние на нервно-психическое развитие детей и когнитивные функции.

В последнее время концепция «доброкачественности» данных эпилептических синдромов подвергается значительной критике, поскольку у части больных с синдромами ВЗФЭД наблюдаются различные когнитивные и поведенческие нарушения, оказывающие существенное влияние на социальную адаптацию, академическую успеваемость, а также известны случаи трансформации «доброкачественных» форм ВЗФЭД в «злокачественные» (эпилептические энцефалопатии со СВАС, ЭЭ-СВАС) и атипичного течения ВЗФЭД [2–7].

Особое внимание уделяется эпилептиформной активности у пациентов с синдромами ВЗФЭД и ее роли в нарушении высших психических функций. На сегодня доказано негативное влияние персистирующих эпилептиформных разрядов у детей на функции речи, внимания, памяти, что приводит к снижению академической успеваемости, трудностям в общении, понимании сложных инструкций и заданий, а также к ухудшению социальной адаптации пациентов [8–11].

Согласно данным Н.А. Ермоленко и др. (2012 г.) [12] на основании наблюдения 44 пациентов с роландической эпилепсией, несмотря на то что все дети по достижении школьного возраста обучались в общеобразовательной школе, при нейропсихологическом тестировании когнитивные функции оказались сохранными лишь у 11%. При этом у большинства детей отмечались нарушение слухо-речевой памяти, снижение вербального интеллекта до 67% при сохранном невербальном интеллекте. У почти половины пациентов выявлены нарушения произвольной регуляции (46%), оптико-моторной координации (42%) и дислексия (46%). В 24% случаев наблюдалась вербальная диспраксия, а в 28% – гиперкинетическое расстройство поведения [12].

По сообщениям отечественных специалистов, наиболее частыми жалобами у родителей пациентов с обнаруженной субклинической эпилептиформной активностью на ЭЭГ типа ДЭРД являлись нарушения речевого развития, памяти, внимания, задержки психического развития, расстройства регуляции поведения и школьная дезадаптация [2][9][13]. Установлено более тяжелое течение речевых и поведенческих нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности с сопутствующей эпилептиформной активностью типа ДЭРД на ЭЭГ [14]. Вместе с тем результаты исследований интеллектуальных функций достаточно противоречивы.

Так, в исследовании I.N. Mohamed et al. (2020 г.) выявлены более низкие значения вербального коэффициента интеллекта (англ. intelligence quotient, IQ) у детей с эпилепсией по сравнению со здоровой когортой [15]. M.A. Vinţan et al. (2012 г.), изучив уровень IQ у детей с роландической эпилепсией, обнаружили, что, хотя общий уровень интеллекта соответствовал средним значениям, он оказывался ниже, чем у участников контрольной группы [16]. N.M. Allen et al. (2016 г.) в исследовании атипичной доброкачественной парциальной эпилепсии детства установили, что наиболее выраженное когнитивное снижение приходится на период с 5 до 7 лет, который совпадает с периодом наибольшей активности эпилепсии [7]. Однако ранее J. Weglage et al. отметили, что, несмотря на снижение показателей общего IQ у детей с роландической эпилепсией по сравнению со здоровыми детьми, показатели вербального IQ между группами не отличались [5]. Аналогичные результаты получены в исследовании S. Völkl-Kernstock et al. (2006 г.), несмотря на выявление значительных нарушений высших функций пространственного восприятия, включая пространственную ориентацию, а также базальной и сложной пространственной памяти у пациентов с доброкачественной детской эпилепсией с центротемпоральными спайками [17]. В более поздней публикации S. Völkl-Kernstock et al. (2009 г.) подчеркивают, что все проблемы у данной когорты детей полностью нивелируются после разрешения эпилепсии [18]. O. Tin et al. (2025 г.) применяли шкалу интеллекта Векслера при исследовании 56 детей с возраст-зависимой эпилепсией с центротемпоральными спайками и выявили достоверно частые трудности в обработке слуховой информации, проблемы с экспрессивной речью, социализацией и гиперактивное поведение в сравнении с контрольной группой из 32 здоровых детей [19].

Опубликованные в январе 2026 г. данные ретроспективного изучения результатов национальных образовательных тестов Key Stage за 2003–2021 гг. у детей Уэльса с возраст-зависимой эпилепсией с центротемпоральными спайками показали более низкие результаты обучения на этапах 2, 3 и 4 в возрасте 11, 14 и 16 лет (111, 92 и 81 наблюдаемый педиатрический пациент соответственно) [20]. При этом не изучались показатели интеллектуальных функций и поведенческие особенности детей, а также экспрессия патологической активности на ЭЭГ.

Таким образом, на сегодняшний день объективные факты о состоянии интеллектуальных функций у детей с синдромами ВЗФЭД изучены недостаточно, часто носят однобокий характер, что делает данную проблему крайне актуальной, особенно в контексте влияния определенных факторов эпилепсии, в частности эпилептиформной активности, на интеллектуальную сферу пациентов.

Цель – определить особенности влияния различных параметров ЭЭГ на показатели интеллектуального развития у пациентов с синдромами ВЗФЭД.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Исследование проведено на базах ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы», кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики им. академика Л.О. Бадаляна Института нейронаук и нейротехнологий ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н.И. Пирогова» Минздрава России в период с июля 2024 г. по август 2025 г.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения в исследование были следующие:

– подтвержденный клиническими и инструментальными методами диагноз ВЗФЭД или трансформация ВЗФЭД в синдром ЭЭ-СВАС;

– возраст 5–16 лет;

– отсутствие структурной патологии головного мозга по результатам нейровизуализации (магнитно-резонансной томографии, рентгеновской компьютерной томографии);

– отсутствие сопутствующей неврологической и психиатрической патологии;

– наличие результатов видео-ЭЭГ-мониторинга сна, выполненного не более чем за 2 года до момента начала исследования.

Критерии исключения из исследования:

– несоответствие эпилепсии диагностическим критериям ВЗФЭД, в т.ч. случаи фокальной эпилепсии детства со структурными изменениями головного мозга и доброкачественных эпилептиформных паттернов детства;

– возраст менее 5 и более 16 лет;

– обнаружение структурных изменений по результатам нейровизуализации;

– наличие сопутствующих нервно-психических нарушений, имевших место на момент дебюта эпилепсии;

– отсутствие выполненного видео-ЭЭГ-мониторинга сна в течение как минимум 2 лет до начала исследования;

– отказ пациента и/или его законных представителей от участия в исследовании.

Группы пациентов / Patient groups

В основную группу включен 41 пациент в возрастном диапазоне 5–16 лет с подтвержденным синдромом ВЗФЭД, у 3 детей зафиксирована трансформация из синдрома ВЗФЭД в ЭЭ-СВАС. У пациентов отсутствовал неврологический дефицит, результаты нейровизуализации не показали значимой структурной патологии.

Диагнозы ВЗФЭД и ЭЭ-СВАС выставлены на основании критериев эпилептических синдромов ILAE 2022 г. [1]. Помимо «классических» форм ВЗФЭД (эпилепсия с центротемпоральными спайками, синдромы Панайотопулоса и Гасто) в группу включены пациенты, соответствующие критериям идиопатической фокальной (возраст-зависимой) эпилепсии с псевдогенерализованными приступами (форма описана К.Ю. Мухиным в 2004 г. [21])¹.

Также сформирована контрольная группа детей в количестве 30 человек, не имеющих в анамнезе нервно-психических нарушений и изменений на ЭЭГ.

Оценка интеллектуальных функций / Assessment of intellectual functions

Оценку интеллектуальных функций проводили с использованием шкалы интеллекта Векслера, детский вариант 2 (англ. Wechsler Intelligence Scale for Children 2, WISC-2) и шкалы адаптивного поведения Вайнленд 2 (англ. Vineland Adaptive Behavior Scale 2, VABS-2) [22][23]. С целью сравнительной характеристики выполнены тестирования по данным шкалам в контрольной группе детей.

Видео-ЭЭГ-мониторинг / Video-EEG monitoring

Всем пациентам проведен длительный видео-ЭЭГ-мониторинг сна (дневного и/или ночного) с подсчетом значений спайк-волнового индекса (англ. spike-wave index, SWI) как отношения времени представленности эпилептиформной активности к общей длительности сна. Обследование выполнено с использованием 21-канального электроэнцефалографа «Нейрон-Спектр 4» (ООО «Нейрософт», Россия).

Для оценки динамики SWI ретроспективно анализировали результаты видео-ЭЭГ-мониторинга сна, проведенного у пациентов ранее (не позднее 2 лет от момента участия в исследовании), при этом оценивали наиболее высокие значения индекса, имевшие место в анамнезе.

Также выполняли анализ ЭЭГ по локализации очага (левосторонние, правосторонние, билатеральные), количеству очагов (один или два и более), а также сравнивали группы пациентов с унилатеральным очагом (один очаг в одной гемисфере) между собой.

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистический анализ проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel (Microsoft, США). Количественные данные представлены в виде средних значений со стандартным отклонением (M±SD). Корреляционный анализ осуществляли с использованием коэффициента Пирсона для оценки связи между значениями SWI, интеллектуальных функций, адаптивного поведения и возраста. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Характеристика пациентов / Рatient characteristics

Среди 41 участника группы исследования преобладали пациенты мужского пола – 26 (63,4%). Средний возраст детей составлял 10,14±0,96 года. В контрольной группе также преобладали лица мужского пола – 17 (56,7%) человек (средний возраст 9,48±1,10 года). Статистически значимых различий по среднему показателю возраста и полу между исследуемой и контрольной группами обнаружено не было (p>0,05).

Почти половине пациентов основной группы установлен диагноз ВЗФЭД с центротемпоральными спайками (20; 48,8%), на втором месте по частоте встречаемости представлен вариант идиопатической фокальной эпилепсии с псевдогенерализованными приступами (11; 26,8%). На момент проведения исследования 3 (7,3%) ребенка перенесли трансформацию из синдрома ВЗФЭД в синдром ЭЭ-СВАС: 2 ребенка – в эпилептическую энцефалопатию с электрическим эпилептическим статусом медленноволнового сна (ESES-синдром), 1 – в атипичную доброкачественную фокальную эпилепсию детства. Распределение пациентов по типам синдрома представлено на рисунке 1.

Оценка интеллектуальных функций / Assessment of intellectual functions

Шкала интеллекта Векслера, детский вариант 2

Результаты исследования интеллектуальных функций с помощью WISC-2 приведены в таблице 1. В целом средние значения по всем сферам интеллекта в основной группе находятся в пределах нормальных, однако ниже аналогичных у детей контрольной группы, что оказалось статистически значимо для всех показателей IQ.

При распределении средних значений по полу отмечено статистически значимое снижение всех показателей интеллекта у мальчиков по сравнению с девочками, при этом данная тенденция более выражена у пациентов с эпилепсией (табл. 2).

Шкала адаптивного поведения Вайнленд 2

Результаты оценки адаптивного поведения по VABS-2 отражены в таблице 3. Разница в баллах между группами более существенна по сравнению с показателями IQ с тенденцией к снижению у детей с эпилепсией. Следует обратить внимание на почти одинаковые значения по домену «Моторные навыки», что указывает на слабое влияние факторов эпилепсии на развитие моторной сферы. Разница средних значений между группами оказалась статистически значимой, и наиболее низкие баллы пациенты с эпилепсией продемонстрировали в доменах «Адаптивное поведение», «Коммуникация» и «Повседневные навыки».

Распределение средних значений по доменам адаптивного поведения в зависимости от пола участников демонстрирует более сильные статистически значимые различия у пациентов мужского пола между обеими группами, чем у женского (табл. 4).

Результаты видео-ЭЭГ-мониторинга / Video-EEG monitoring results

Индекс спайк-волновой активности

Распределение пациентов основной группы по диапазону значений SWI представлено в таблице 5. У 31 (75,6%) ребенка отмечено снижение значений SWI, у 8 (19,5%) обнаружено увеличение эпилептиформной активности. У 13 (31,7%) детей в анамнезе SWI превышал 50%, при этом в 7 (17,1%) случаях наблюдалось формирование паттерна СВАС.

Локализация очага

По результатам анализа ЭЭГ у большинства пациентов основной группы очаги имеют билатеральное расположение. Распределение по количеству очагов практически идентично между подгруппами с уни- и мультифокальностью. В подгруппе с унифокальной активностью у 9 (45%) детей очаг располагался в левой гемисфере, у 11 (55%) – в правой (табл. 6).

Корреляционный анализ / Correlation analysis

Интеллектуальные функции

По результатам корреляционного анализа значения SWI, полученные до момента исследования, оказывали статистически значимое умеренное негативное влияние на показатели IQ (в особенности на вербальный и общий) и доменов адаптивного поведения (домены «Адаптивное поведение», «Коммуникация» и «Повседневные навыки»). В динамике эти значения сохраняли значимое негативное влияние только на показатели IQ. Следует отметить, что с доменом «Моторные навыки» подобных связей нет, и это позволяет говорить об отсутствии негативного влияния эпилептиформной активности на данный домен поведения (табл. 7).

Локализация очага

При сравнении взаимосвязей в подгруппах по локализации очага эпилептиформной активности отмечены значительные различия. Так, у детей с очагами в правой гемисфере показатели SWI демонстрируют значительную и сильную обратную корреляцию с показателями как IQ, так и адаптивного поведения. В обеих подгруппах с течением заболевания негативное влияние эпилептиформной активности имеет тенденцию к снижению, сохраняя умеренное отрицательное влияние на адаптивное поведение у пациентов с правосторонним очагом.

В отличие от подгрупп детей с унилатеральными очагами, в подгруппе с билатеральными очагами изначально слабое и умеренное (для вербального и общего IQ) отрицательное влияние SWI в динамике усиливается, достигая значимых обратных корреляций (особенно для невербального и общего IQ). Адаптивное поведение, в свою очередь, находилось в умеренной обратной связи с показателями SWI на момент исследования (табл. 8).

Количество очагов

В группе детей с одним очагом эпилептиформной активности отмечена умеренная и значимая обратная корреляция между показателями интеллекта и адаптивного поведения со значениями SWI, имеющая тенденцию к значительному ослаблению с течением заболевания. Однако у детей с двумя и более очагами эпилептиформной активности прослеживается обратная тенденция: изначально слабые и умеренные обратные корреляции со значениями SWI с течением заболевания приобретают умеренные и значительные (для невербального и общего IQ) характеристики обратной связи (табл. 9).

Унилатеральный очаг

Если рассматривать пациентов с одним очагом и распределение по его локализации, то обнаруживается более выраженная (местами сильная – для вербального и общего IQ, а также для некоторых доменов адаптивного поведения) обратная корреляция между значениями SWI и показателями адаптивного поведения при локализации очага в правой гемисфере по сравнению с левой. В обеих подгруппах с течением заболевания и в динамике значений SWI наблюдается положительная тенденция к снижению негативного влияния эпилептиформной активности (табл. 10).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Данное исследование позволяет пролить свет на особенности влияния эпилептиформной активности на показатели интеллектуального развития детей с синдромами ВЗФЭД. В первую очередь следует обратить внимание на то, что феномен СВАС может встречаться и у пациентов с самокупирующимися эпилепсиями, что продемонстрировано в нашем исследовании: 7 (17,1%) детей со значениями SWI более 70%. G. Lu et al. утверждают, что феномен СВАС встречается более чем у трети пациентов с фокальной эпилепсией с центротемпоральными спайками [24]. К сожалению, до настоящего времени не установлено критического значения SWI, позволяющего диагностировать феномен СВАС. В ряде последних публикаций зарубежные специалисты все больше склоняются принимать SWI более 50% за феномен СВАС [25–27].

Полученные средние значения IQ у пациентов с возраст-зависимой фокальной эпилепсией оказались статистически значимо ниже, чем у детей контрольной группы, но остаются в пределах нормальных, что находит подтверждение в большинстве работ, посвященных изучению интеллектуальной сферы у детей с данными формами эпилепсии [28–30].

В соответствии с полученными результатами можно предположить, что при правосторонней локализации очагов эпилептиформной активности возникают более значительные обратные корреляции с показателями интеллекта и адаптивного поведения по сравнению с очагами в левой гемисфере. В свою очередь, у детей с билатеральным расположением очагов с течением заболевания и в динамике значений SWI отмечается усиление негативного влияния эпилептиформной активности на показатели как IQ, так и адаптивного поведения. Данный факт можно считать прогностически неблагоприятным в отношении вероятных когнитивных нарушений. К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе не описаны особенности влияния эпилептиформной активности на когнитивные функции в зависимости от локализации очага, поэтому обнаруженная закономерность требует дополнительной проверки на выборках с большим количеством пациентов.

Мультифокальность эпилептиформной активности в исследовании продемонстрировала динамически негативное влияние на показатели интеллектуального развития, что диаметрально отличается от пациентов с одним очагом, у которых значимое негативное влияние эпилептиформной активности с течением заболевания нивелируется. На схожее прогностическое значение уни- и мультифокальности указывают E.S. Song et al., подчеркивая, что у пациентов с одним очагом эпилептиформной активности нормализация картины ЭЭГ с течением заболевания наступает раньше [31].

При сравнении по наличию унилатерального очага пациенты с правосторонним очагом демонстрировали более выраженные отрицательные тенденции к влиянию эпилептиформной активности на показатели IQ и адаптивного поведения (аналогичные у подгруппы с правосторонними очагами вообще), однако в динамике значений SWI данное негативное влияние значимо снижается в обеих подгруппах, что также подтверждает более благоприятный прогноз у пациентов с унифокальной эпилептиформной активностью.

Использование комбинации методов тестирования (WISC-2 и VABS-2) позволяет получить более полное представление о состоянии когнитивных и поведенческих функций, что особенно актуально для динамического наблюдения. S. Wickens et al. также отмечают, что использование только одного теста интеллекта Векслера для оценки интеллектуальных показателей у детей с роландической эпилепсией является недостаточно чувствительным и не позволяет адекватно оценить уровень когнитивных функций [32].

Ограничения исследования / Limitations of the study

Пилотное исследование выполнено на небольшой выборке (n=41) и требует подтверждения на выборках с большим количеством участников и ранжированием пациентов. Следует особо подчеркнуть, что данная публикация посвящена предварительным результатам исследования, выполненным без ранжирования по конкретным формам ВЗФЭД, что будет устранено на выборке с большим количеством участников на фоне продолжения набора пациентов и их изучения в ходе продолжения исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают значимое влияние эпилептиформной активности на интеллектуальное и поведенческое развитие у детей с ВЗФЭД. Выявленные закономерности обосновывают важность регулярного скрининга SWI и тщательного наблюдения за пациентами с высокими значениями индекса эпилептиформной активности, а также медикаментозного контроля не только над эпилептическими приступами, но и над эпилептиформными паттернами на ЭЭГ (особенно в случаях высокой их представленности во сне). Полученные данные могут быть использованы для разработки рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике когнитивных нарушений у детей с синдромами ВЗФЭД.