Практические рекомендации по организации ЭЭГ-кабинета

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Правила работы кабинетов функциональной диагностики регламентируются приказом Минздрава России от 26 декабря 2016 г. № 997н «Об утверждении Правил проведения функциональных исследований»¹. Для оснащения детских отделений можно руководствоваться приказом Минздрава России от 7 марта 2018 г. № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям»².

Несмотря на существование данных документов, а также рекомендаций экспертного совета по нейрофизиологии Российской Противоэпилептической Лиги [1], при организации электроэнцефалографического (ЭЭГ) кабинета обычно возникает много вопросов. Ошибки на этом этапе приводят к увеличению времени проведения ЭЭГ-обследования, снижению удобства для персонала и пациента, а в конечном итоге – к ухудшению качества записи.

Рекомендации, собранные в данной статье, помогут спроектировать и организовать ЭЭГ-кабинет так, чтобы во время проведения ЭЭГ-обследований было удобно как медицинскому персоналу, так и пациентам. Правильно организованное помещение позволит уменьшить среднее время, затрачиваемое на проведение обследований, а также повысить их качество.

ВЫБОР ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ЭЭГ-КАБИНЕТА / SELECTION OF ROOM FOR EEG

ЭЭГ-обследование обычно проводится в затемненной комнате, изолированной от шума. Помещение для ЭЭГ-кабинета следует выбирать в наиболее тихой части здания, подальше от проезжих улиц, вдали от устройств, являющихся источниками электрических, акустических и механических помех. Для уменьшения уровня помех необходимо обеспечить хорошую электрическую проводку и заземление. Комната должна хорошо проветриваться, на окнах желательно предусмотреть жалюзи, чтобы обеспечить достаточный уровень затемнения в дневное время. Если в коридоре бывает шумно, рекомендуется предусмотреть дверь с шумоизоляцией.

Освещение / Lighting

Важной характеристикой помещения для ЭЭГ-обследований является освещение. В соответствии с Рекомендациями экспертного совета по нейрофизиологии Российской Противоэпилептической Лиги по проведению рутинной ЭЭГ [1] процедура выполняется в затемненной комнате. При проведении обследований с депривацией сна или засыпанием, при осуществлении проб c ритмической фотостимуляцией также потребуется обеспечить затемнение. Обычно управление освещением осуществляется с помощью плотных тканевых штор, римских штор, штор типа жалюзи.

Доступность туалета для пациента / Toilet accessibility for the patient

При проведении длительных обследований нужно озаботиться доступностью туалетной комнаты для пациента и его сопровождающих. В видео-ЭЭГ-лабораториях³ обычно стараются предусмотреть туалетную комнату либо в палате пациента, либо в непосредственной близости от нее.

Рабочее место техника и врача / Technician's and doctor’s workplace

В помещении должно быть достаточно пространства для размещения рабочего места техника и врача (рис. 1). Для работы цифрового электроэнцефалографа необходим компьютер. Запись ЭЭГ обычно проводится на жесткий диск компьютера в базу данных обследований.

Для одновременного просмотра кривых ЭЭГ и результатов анализа (трендов, графиков, топографических карт) нередко используются компьютеры с двумя мониторами (рис. 2). Для распечатки протоколов обследований требуется принтер (экономичнее использовать черно-белый лазерный принтер). Соответственно, необходимо предусмотреть широкий письменный стол для размещения на нем перечисленной оргтехники.

Однако в современных ЭЭГ-лабораториях все чаще стараются разнести рабочее место техника и врача и организовать их на разных компьютерах, а иногда даже в разных кабинетах. База данных может находиться и на сервере. В этом случае компьютер должен быть подключен к компьютерной сети клиники, зато просматривать данные обследований можно будет с любого компьютера в клинике [2]. Техник на своем рабочем месте проводит регистрацию ЭЭГ-обследования, сохраняет его в серверной базе данных. А врач открывает записанное обследование из своего кабинета, просматривает запись, формирует заключение и пишет протокол, который сохраняется в обследовании и может быть распечатан на любом компьютере, подключенном к сети клиники.

Также в некоторых ЭЭГ-лабораториях предоставляют услугу записи проведенного обследования на цифровой носитель (CD-диск или флеш-накопитель). В этом случае компьютер должен иметь необходимое периферическое оборудование.

МЕСТО ДЛЯ ПАЦИЕНТА / PATIENT’S PLACE

Во время обследования пациент должен находиться в удобной позе, с закрытыми глазами, в расслабленном состоянии. Материал, из которого изготовлена мебель для пациента, должен выдерживать многократную дезинфекцию. Если ЭЭГ-кабинет проектируется в детском стационаре, то нелишними будут детские обои в комнате, яркая мебель, а также игрушки, чтобы маленькие пациенты могли отвлечься от процедуры обследования. Иногда для проведения пробы с гипервентиляцией у детей младшего возраста применяют игрушку «ветряная мельница».

Кресло / Сhair

Практика показывает, что при проведении процедуры в положении сидя неоценимую помощь оказывает наличие валика, помещенного под шею обследуемого для обеспечения комфорта и максимально возможной релаксации мышц шеи, что позволяет минимизировать физические (электродные) и физиологические (электромиографические) артефакты.

Широкий подголовник часто не справляется с поставленной задачей, особенно если для регистрации используются мостиковые ЭЭГ-электроды. Также снизить уровень физиологических артефактов от напряжения мышц помогают удобные подлокотники. В специализированных креслах для проведения ЭЭГ-обследований предусмотрен узкий подголовник и широкие подлокотники. Еще одним важным элементом кресла является наличие упора для ног, который обеспечивает дополнительный комфорт и неподвижность пациента во время процедуры (рис. 3).

Важно помнить, что кроме комфорта кресло должно гарантировать безопасность пациента в случае наступления эпилептического приступа.

Кушетка / Сouch

Если ЭЭГ-обследование выполняется в положении лежа, то кушетка должна быть оборудована барьерами, чтобы минимизировать риск падения и травматизации пациента (например, во время наступления эпилептического приступа) (рис. 4).

Наличие кушетки в ЭЭГ-кабинете практически необходимо в случае проведения обследований с депривацией сна или продолженного видео-ЭЭГ-мониторинга (рис. 5).

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ / ADDITIONAL EQUIPMENT

Видеокамера / Videocamera

При проведении рутинного ЭЭГ-обследования в России, как правило, синхронное видеонаблюдение не проводится. Однако международные клинические рекомендации [3–5] начиная с 2018 г. предписывают осуществлять синхронный видео-ЭЭГ-мониторинг даже при регистрации рутинных обследований. В современных реалиях это уже не является сложной или дорогой опцией, поэтому все чаще видеонаблюдение применяется и при коротких рутинных ЭЭГ-обследованиях.

Для синхронного видеонаблюдения за пациентом в ходе обследования может использоваться одна или несколько видеокамер, которые могут быть как стационарными, так и переносными. В современных ЭЭГ-лабораториях обычно устанавливают сетевые IP-видеокамеры с функцией ночной съемки и встроенным микрофоном (рис. 6).

Голосовая связь с пациентом / Voice communication with the patient

В случае если ЭЭГ-лаборатория предусматривает отдельное помещение для пациента (обычно при длительных ЭЭГ-записях), необходимо продумать его оснащение средствами голосовой связи между постом наблюдения и палатой (интерком). Некоторые современные IP-видеокамеры обеспечивают двустороннюю голосовую связь. Также традиционно в палате пациента имеется кнопка для вызова персонала и отметки событий.

ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТЬ / ELECTRICAL SAFETY

Необходимо уделить особое внимание электрической безопасности пациента и персонала во время проведения ЭЭГ-обследования. Согласно ГОСТ Р МЭК 60601-1-2022⁴ все электрическое оборудование, включая компьютер и блок ЭЭГ-регистратора, необходимо подключать к электрической сети только через развязывающий трансформатор (рис. 7).

Электрическая сеть в медицинском учреждении должна быть обеспечена защитным заземлением. Эксплуатация оборудования, входящего в состав регистрирующей аппаратуры, включая персональный компьютер, с видимыми следами повреждений электрической изоляции строго запрещена!

ОРГАНИЗАЦИЯ ОБРАБОТКИ ЭЛЕКТРОДОВ / ORGANIZATION OF ELECTRODE PROCESSING

В ЭЭГ-лаборатории должен быть организован надлежащий уход за регистрирующими электродами и средствами их крепления. Это вопрос не только долговечности работы электродов, но и безопасности пациента. Независимо от применяемого типа электродов после каждого обследования они подлежат обязательной дезинфекции в соответствии с руководством по эксплуатации.

Например, при использовании мостиковых или чашечковых электродов (рис. 8) дезинфекция осуществляется следующим образом. Фиксирующий шлем-сетка и кабели электродов после их применения подлежат дезинфекции двукратным (с временным интервалом 15 мин) протиранием салфеткой из бязи, смоченной в 1% растворе хлорамина или аналогичного дезинфицирующего средства, используемого для обработки изделий из пластмасс и резин. Дезинфекция электродов проводится этиловым спиртом, раствором препарата Аламинол^® (АО «НИОПИК», Россия), дезинфицирующим средством А-Дез^® (ООО «Дезконтракт», Россия) путем погружения в раствор дезинфектанта с концентрацией согласно таблице 1.

Перед погружением электродов в раствор дезинфектанта с них удаляются остатки контактной пасты, излишки физиологического раствора с губчатой оболочки путем отжима на фильтровальную бумагу или салфетку. Электроды ополаскиваются в дистиллированной воде, оставшаяся на них влага удаляется с помощью фильтровальной бумаги или салфетки. После этого они обсушиваются на воздухе до исчезновения видимых следов влаги на корпусах и клеммах и полностью погружаются в раствор.

Соответственно, в помещении для проведения ЭЭГ-обследований необходимо предусмотреть мойку, места для сушки электродов и электродных систем, постоянное наличие бумажных полотенец, салфеток и дезинфицирующих средств, а также корзину для отходов.

МЕСТА ХРАНЕНИЯ / STORAGE PLACES

Для организации непрерывного потока ЭЭГ-обследований необходимо иметь несколько комплектов электродов и средств их крепления на пациента.

В помещении для проведения процедур должны быть предусмотрены места для хранения:

– электродов и средств их крепления;

– геля, паст и средств их нанесения;

– средств дезинфекции;

– аксессуаров (кабелей, датчиков);

– документации.

С этой целью обычно организуют шкафы и стеллажи, где располагаются расходные материалы, аксессуары и документация.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПЛАКАТ ДЛЯ ПАЦИЕНТА / PATIENT INFORMATION POSTER

Для повышения качества записи ЭЭГ-сигнала обычно перед проведением обследования требуется объяснить пациенту суть процедуры, рассказать о том, что она полностью безболезненна, описать предстоящие функциональные пробы, выяснить, нет ли у человека противопоказаний к ним. В некоторых ЭЭГ-лабораториях с целью информирования пациентов в коридоре перед кабинетом ЭЭГ вешают информационный плакат с описанием процедуры ЭЭГ-обследования (рис. 9).

ЭЛЕКТРОДЫ И ЭЛЕКТРОДНЫЕ СИСТЕМЫ / ELECTRODES AND ELECTRODE SYSTEMS

В зависимости от цели исследования и возраста пациента для проведения ЭЭГ-обследования могут быть выбраны разные типы ЭЭГ-электродов. От типа электродов будет зависеть организация их хранения и обработки. Для непродолжительных рутинных записей подойдут мостиковые или чашечковые электроды (см. рис. 7). Схема наложения корпусированных чашечковых электродов под жгутовый шлем представлена на рисунке 10.

При проведении длительного видео-ЭЭГ-мониторинга предпочтение, как правило, отдается предустановленным электродам по международной системе «10–20%» [6]. Электроды уже интегрированы в шлем, для их контакта с кожей применяется специальный электродный гель, который закачивается под чашечку электрода с помощью шприца и тупой иглы (рис. 11). Для надежного крепления электродов и предотвращения высыхания токопроводящего геля иногда во время обследования дополнительно применяются специальные шапочки, которые надевают поверх электродной системы (рис. 12).

Электродные системы соединяются с блоком электроэнцефалографа с помощью единого кабеля, что намного удобнее и позволяет в случае необходимости выполнять быстрое отсоединение пациента от блока регистратора во время длительного обследования.

При проведении ЭЭГ-обследований также рекомендовано проводить регистрацию одного канала электрокардиограммы (ЭКГ) и двух каналов электроокулограммы (ЭОГ) [1]. ЭКГ, как правило, записывают с помощью так называемых электродов-прищепок (при коротких обследованиях) или с помощью одноразовых самоклеящихся электродов с коннектором типа «кнопка» (при длительных обследованиях) (рис. 13). ЭОГ обычно регистрируют с помощью чашечковых электродов (рис. 14). Для них также необходимо предусмотреть места хранения.

ТИПЫ ЭЭГ-РЕГИСТРАТОРОВ / TYPES OF EEG RECORDERS

В современной ЭЭГ-лаборатории могут применяться либо стационарные ЭЭГ-регистраторы, либо носимые приборы.

Стационарные ЭЭГ-регистраторы (рис. 15) обычно используются при проведении коротких рутинных ЭЭГ-записей. Такие приборы, как правило, подключаются к компьютеру с помощью кабеля, например USB.

Носимые ЭЭГ-регистраторы (рис. 16) применяются главным образом при длительных ЭЭГ-обследованиях. Их преимущество состоит в том, что пациент может свободно перемещаться по палате во время обследования, а ЭЭГ-сигнал при этом передается в компьютер по беспроводному интерфейсу, например Wi-Fi. Кроме того, в носимых регистраторах обычно предусмотрена встроенная память для хранения записанных ЭЭГ-данных. При использовании носимого регистратора иногда требуются средства крепления и переноски прибора в виде всевозможных рюкзачков или сумок. Нередко такие приспособления входят в состав прибора, но иногда их приходится закупать отдельно.

ТИПОВОЙ ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ЭЭГ-ОБСЛЕДОВНИЯ / STANDARD PROCEDURE FOR CONDUCTING EEG EXAMINATION

В соответствии с Рекомендациями экспертного совета по нейрофизиологии Российской Противоэпилептической Лиги по проведению рутинной ЭЭГ [1] процесс ЭЭГ-обследования состоит из нескольких типовых шагов.

Подготовительные работы перед проведением обследования включают подготовку электродов, аксессуаров, включение аппаратуры.

Далее проводится инструктаж пациента, заполняется его карточка.

Выполняются наложение электродов и измерение подэлектродного импеданса. Для качественной записи рекомендуется достигать импеданса менее 20 кОм – для этого требуется предварительно обезжирить кожу в местах наложения электродов, а иногда и обработать ее абразивной пастой.

Запись калибровочного сигнала позволяет убедиться в работоспособности оборудования и точности его измерений.

Мониторинг ЭЭГ-сигнала обычно проводят перед стартом записи, чтобы убедиться в качестве регистрируемого сигнала, а также дать успокоиться пациенту. Иногда во время мониторинга выполняют биокалибровку, в ходе которой пациента просят поморгать глазами, сымитировать глотательное движение, стиснуть зубы и пр., чтобы оценить соответствующие возможные артефакты на ЭЭГ.

Запись ЭЭГ-сигнала с проведением функциональных проб – основной этап обследования с регистрацией биоэлектрической активности головного мозга. При выполнении функциональных (или активационных) проб, особенно таких, как гипервентиляция и фотостимуляция, необходимо помнить о противопоказаниях, а также о том, что данные пробы могут спровоцировать эпилептический приступ во время обследования. Поэтому активационные пробы осуществляются только в присутствии квалифицированного медицинского персонала в среде, безопасной для пациента. Даже при отсутствии противопоказаний некоторые функциональные пробы проводить не следует – в зависимости от особенностей конкретного пациента (возраст, психическое состояние).

После остановки регистрации выполняется сохранение записанных данных.

Проводятся визуальный и математический анализ записанных данных, выделение артефактов записи, расстановка эпох анализа.

Готовится и распечатывается протокол заключения [7]. Как уже было указано выше, некоторые ЭЭГ-лаборатории не только распечатывают ЭЭГ-заключения, но и записывают данные обследования на съемный носитель. Если ЭЭГ-оборудование интегрировано в медицинскую информационную систему, протокол обследования автоматически экспортируется в электронную карту пациента.

Выполняются дезинфекция и обработка электродов и средств их крепления.

Процедура завершается проветриванием помещения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Следование предложенным рекомендациям поможет правильно организовать помещение для проведения рутинных ЭЭГ-обследований, сделать процесс более безопасным и удобным как для пациентов, так и для медицинского персонала. В конечном итоге продуманная организация ЭЭГ-кабинета позволяет увеличить количество обследований, проведенных в единицу времени, и повысить их качество.