12 ноября скоропостижно скончался Президент Российской Противоэпилептической Лиги (РПЭЛ), главный редактор журнала «Эпилепсия и пароксизмальные состояния», Заслуженный деятель науки РФ, профессор, д.м.н. Гагик Норайрович Авакян.

Решение Президиума Всероссийского общества Неврологов 23.12.2019;
Российская Противоэпилептическая Лига. Обращение В.А. Карлова

Цель – определение факторов, влияющих на эффективность лечения больных с фокальными эпилепсиями.

Материалы и методы. Дизайн исследования: проспективное, сравнительное, наблюдательное исследование в условиях реальной клинической практики. Критерии включения: возраст старше 18 лет; наличие двух и более эпилептических приступов с фокальным началом в анамнезе; наличие эпилептических приступов на момент первичного осмотра. Критерии исключения: наличие в анамнезе неэпилептических приступов любой этиологии; невозможность выполнить МРТ и/или ЭЭГ. Осуществлялся «первичный» осмотр и через 3-12 месяцев – «повторный» осмотр. Было обследовано 83 пациента с фокальной эпилепсией, имеющих приступы на момент первичного осмотра, 37 мужчин и 46 женщин в возрасте от 19 до 70 лет. Обследование включало сбор анамнеза, анализ дневника приступов, клинический и неврологический осмотр, рутинную ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ головного мозга, лабораторные анализы. Проводилась терапия антиэпилептическими препаратами. У всех больных был отслежен катамнез длительностью не менее 1 года.

Результаты. Прекращение приступов было у 36,2% пациентов, уменьшение частоты приступов более чем на 50% – у 32,5. Частота побочных эффектов АЭП снизилась с 56,6% до 26,5%.

Заключение. Введение в клиническую практику методик оценки факторов, влияющих на эффективность лечения больных с фокальными эпилепсиями, позволит осуществлять мониторинг лечебно-реабилитационных мероприятий и значительно улучшить качество жизни данных пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данной публикации. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Цель – изучение клинико-электроэнцефалографических и генетических особенностей ранней младенческой эпилептической энцефалопатии (РМЭЭ) 16-го типа у ребенка с гомозиготной мутацией гена TBC1D24.

Материалы и методы. Проведено динамическое наблюдение, обследование и лечение девочки М. в возрасте 1 г 2 мес. с идентифицированными мутациями в гене TBC1D24. Секвенирование ДНК нового поколения (полнокзомное секвенирование) осуществлялось на платформе Illumina HiSeq 1500 (США). Динамический ЭЭГ-видеомониторинг проводился посредством системы «Энцефалан-Видео» на базе РМ-ЭЭГ-19/26 «ЭНЦЕФАЛАН-РМ» (НПКФ «Медиком МТД», Таганрог, Россия).

Результаты. По данным анамнеза, на 22-й день жизни у девочки М. отмечались вокализмы с тоническим напряжением конечностей, с 2 мес. отмечались фокальные миоклонии и миоклоно-клонии, с 4 мес. – реактивация тонических приступов с криком, в последующем – также миоклонии век, периоральный миоклонус, офтальмоклонии, альтернирующие гемиконвульсии и тонико-клонические приступы. Семейный анамнез по эпилепсии не отягощен, родители отрицают наличие родственной связи, однако, вероятно, являются дальними родственниками. В неврологическом статусе обращали на себя внимание гипотонически-астатический синдром и нарушение психо-моторного развития. При ЭЭГ-видеомониторировании отмечено наличие множественных ЭЭГ-негативных мультифокальных миоклоний в сочетании с дистоническими гиперкинезами и двигательными автоматизмами, редкостью возникновения типичных эпилептиформных разрядов, но был идентифицирован левополушарный височный очаг пик-волновых комплексов низкого индекса. Терапия вальпроатами, барбитуратами и леветирацетамом не оказала существенного эффекта, но с умеренно позитивным влиянием бензодиазепинов (клоназепам); рекомендован перевод на клобазам. Идентифицирована генетически детерминированная энцефалопатия развития и эпилептическая энцефалопатия – ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия 16-го типа (OMIM#615338) с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленная ранее не описанной гомизиготной мутацией гена TBC1D24, chr:16:2546775 A>C, приводящей к аминокислотной замене Tyr209Ser. В случае планирования деторождения родителями рекомендована преконцепционная диагностика гена TBC1D24 при условии процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Обсуждение. Несколько вариантов ранней младенческой эпилептической энцефалопатии 16-го типа, обусловленной гомозиготной мутацией гена TBC1D24, описаны в зарубежной литературе начиная с 2010 г. Данный клинический случай более походит на прогрессирующую миоклонус-эпилепсию с дистонией (PMED), что свидетельствует о нозологической самостоятельности этой формы эпилепсии.

Заключение: Дети с фармакорезистентными формами эпилепсии и эпилептическими энцефалопатиями, а также с необычнымми вариантами течения данных заболеваний, нуждаются в генетическом обследовании методиками экзомного секвенирования нового поколения – такими как панель «наследственные эпилепсии», клиническое и полноэкзомное секвенирование.

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Введение. Отсутствие эпилептических приступов после хирургического лечения фокальной эпилепсии является основной целью, стоящей перед хирургом. Когда нейрохирург сталкивается с фокальной кортикальной дисплазией (ФКД), возникают сложности для радикального удаления, так как визуально патологическая ткань не отличается от здоровой; при использовании системы нейронавигации возникают погрешности из-за смещения мозговой ткани после вскрытия твердой мозговой оболочки и резекции патологической ткани; интраоперационное МРТ-исследование требует значительных финансовых затрат. Альтернативой является интраоперационное ультразвуковое исследование (иУЗИ), позволяющее визуализировать участки патологической ткани в режиме реального времени.

Цель – оценка опыта применения интраоперационного ультразвукового исследования.

Материалы и методы. Проведены ретроспективная оценка и описание результатов лечения 20 пациентов всех возрастных групп с фармакорезистентной эпилепсией, подвергшихся резективному вмешательству с интраоперационным ультразвуковым исследованием по поводу фармакорезистентной эпилепсии, вызванной фокальной кортикальной дисплазией. Всем пациентам в предоперационом периоде выполнен ЭЭГ-видеомониторинг с фиксацией минимум трех приступов, инвазивный ЭЭГ-видеомониторинг выполнялся трем пациентам, а также предоперационное и послеоперационное МРТ головного мозга. С учетом гистологической верификации распределение пациентов оказалось следующим: Ia тип – n=1 (5%); Ib тип – n=4 (20%); Ic тип – n=3 (15%); IIa тип – n=3 (15%); IIb тип – n=8 (40%); IIIa тип – n=1 (5%). Длительность послеоперационного наблюдения – 14±10 мес. (min – 2 мес., max – 31 мес.)

Результаты. 20 (100%) пациентов при интраоперационном ультразвуковом исследовании имели признаки измененной коры, соответствующей по локализации предоперационным МР-томограммам. Всем пациентам, по дан ным иУЗИ, выполнено радикальное удаление патологической ткани. У 15 (75%) пациентов приступы прекратились (Энгел класс I). ФКД, по данным иУЗИ, имели следующие характеристики: гиперэхогенность по отношению к паренхиме мозга; неровные, нечеткие, неправильной формы контуры; отсутствие четкой границы между белым и серым веществом.

Заключение. Интраоперационное УЗИ – безопасный, недорогостоящий и эффективный метод интраоперационной визуализации ФКД.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данной публикации. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Введение. Одним из наиболее серьезных периодов в наблюдении и лечении пациентов с эпилепсией, у которых приступы дебютировали в детском возрасте, является переход для наблюдения в медицинский центр для взрослых по достижению совершеннолетия. Здесь возможны случаи замены противоэпилептических препаратов (ПЭП), что может влиять на дальнейшее течение эпилепсии.

Цель – изучить алгоритмы перехода пациентов с эпилепсией из педиатрической амбулаторной сети во взрослую амбулаторную практику, а также оценить эффективность терапии при синонимической замене ПЭП при оказании специализированной медицинской помощи в этот период.

Материалы и методы. В ретроспективном исследовании участвовало 218 пациентов, которые были переведены из педиатрического наблюдения во взрослую амбулаторную сеть. Критерии включения – наличие диагноза эпилепсии с дебютом в детском возрасте (до 18 лет); терапия ПЭП; возраст от 18 до 20 лет включительно. Критерии исключения – нерегулярное наблюдение, невыполнение врачебных предписаний. При наступлении незапланированной беременности или срыве приема ПЭП пациент выбывал из исследования. Оценивались анамнез, неврологический статус, данные ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга, методы нейровизуализации. Эффективность ПЭП оценивалась как «полная ремиссия» при отсутствии приступов, «неполная ремиссия» при снижении количества приступов на 50% и более, «без эффекта» при сохранении приступов. Выделялись две группы пациентов: принимающие оригинальный ПЭП и принимающие дженерический ПЭП.

Результаты. При переходе во взрослую амбулаторную сеть сохраняется преемственность оказания медицинской помощи в виде продолжения наблюдения у неврологов, специализирующихся в области эпилептологии, однако отмечается достоверное увеличение случаев замены ПЭП в рамках одного МНН, чаще с оригинального препарата на дженерический. Замена оригинального ПЭП на дженерический была произведена у 54 пациентов. Из них в 46,3% случаев (25 пациентов) отмечено возобновление приступов.

Обсуждение. Сохранение преемственности оказания специализированной медицинской помощи связано с наличием городского центра эпилепсии для детей, а также организацией кабинетов эпилепсии и пароксизмальных состояний во взрослой амбулаторной сети, в каждом административном округе города. Проведение синонимической замены связано с действием медико-правовых документов, на основании которых выписывание препаратов происходит по МНН, а аптечные сети осуществляют выдачу препарата в рамках МНН тем торговым наименованием, которое есть на данный момент в наличии. Сравнительный анализ показал, что контроль приступов при применении оригинальных ПЭП достоверно более высокий по сравнению с дженериками.

Заключение. Полученные данные демонстрируют актуальность изучения вопросов преемственности оказания медицинской помощи при переходе из педиатрической службы во взрослую сеть, однако требуется проведение более масштабных сравнительных исследований эффективности и безопасности противоэпилептических препаратов в рамках одного МНН при синонимической замене.

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Цель – экспериментальная оценка противоэпилептической активности нового амидного производного вальпроевой кислоты и 1,3,4-тиадиазола.

Материалы и методы. Исследование противоэпилептической активности вальпразоламида (N-(5-этил-1,3,4-тиадиазол-2-ил)-2-пропилпентанамид) проводили в экспериментах на мышах с использованием моделей максимального электрошока и антагонизма с пентилентетразолом. Нейротоксичность определяли в тесте вращающегося стержня методом пробит-анализа. Для каждой экспериментальной модели эпилепсии рассчитывали значения ED50, терапевтического и протективного индексов.

Результаты. Значения ЕD50 вальпразоламида (внутрибрюшинно) для мышей при судорогах, индуцированных пентилентетразолом и максимальным электрошоком составили соответственно 74,5 (46,8-106,4) мг/кг и 138,4 (97,2-197,2) мг/кг.

Заключение. Новое амидное производное вальпроевой кислоты и 1,3,4-тиадиазола (вальпразоламид) обладает выраженной противоэпилептической активностью.

Автор заявляет об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации.

Карбамазепин (КМЗ) – препарат из группы антиконвульсантов, близкий по химической структуре к трициклическим антидепрессантам. КМЗ широко применяется при психических расстройствах и неврологических заболеваниях. В лекции рассматриваются вопросы безопасности применения КМЗ с позиции персонализированной медицины, учитывающей особенности фармакогенетического профиля пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данной публикации. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Введение. Эпилепсия является неврологическим расстройством, характеризующимся повторяющимися неспровоцированными приступами. В настоящее время считается, что 70-80% случаев эпилепсии имеют генетическую причину.

Цель – выявление генетической причины фармакорезистентной эпилепсии у детей.

Материалы и методы. Обследованы 52 пациента с эпилепсией, задержкой психомоторного и речевого развития. При проведении молекулярно-генетического исследования использовалась методика секвенирования последующего поколения NGS (англ. – next generation sequencing): таргетное экзомное секвенирование – панель генов «Наследственная эпилепсия» и полноэкзомное секвенирование.

Результаты. У 30 (57,7%) пациентов выявлены мутации в генах. У 22 пациентов не обнаружено мутаций, что, вероятно, предполагает либо негенетическую природу заболевания, либо присутствие варианта нуклеотидной последовательности в некодирующей части гена (интрон), которая не попадает в регион покрытия при использовании данной технологии или хромосомной перестройки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данной публикации. Авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Цель – ознакомить врачей неврологов, эпилептологов, нейрохирургов с первым в Российской Федерации случаем успешной имплантации стимулятора блуждающего нерва (Vagus Nerve Stimulator, VNS) пациентке во время беременности с фармакорезистентной формой эпилепсии (имплантация проведена в отделении нейрохирургии ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева» МЗ РФ).

Материалы и методы. Пациентка 28 лет, страдающая на протяжении 11 лет фармакорезистентной эпилепсией с тенденцией к серийному течению. На сроке беременности 12 недель на фоне противоэпилептической терапии развилась серия генерализованных судорожных приступов. Проведенное обследование (ЭЭГ, МРТ головного мозга по эпипротоколу, транскраниальная ультразвуковая допплерография) не выявили очагового поражения головного мозга, которое могло быть субстратом для резекционного хирургического лечения. Лабораторное обследование (анализы крови, мочи, коагулограмма) и консультации специалистов (терапевт, гинеколог, анестезиолог) не выявили абсолютных противопоказаний к наркозу и оперативному вмешательству.

Результаты. Пациентке проведена имплантация стимулятора блуждающего нерва. В результате проведения данной операции удалось сохранить беременность, купировать эпилептические приступы, устойчивые к воздействию медикаментозной терапии и впоследствии родить здорового ребенка.

Заключение. VNS-терапия является безопасным и эффективным методом борьбы с фармакорезистентной эпилепсией. Успешные случаи установки стимулятора блуждающего нерва женщинам во время беременности открывают новые возможности лечения фармакорезистентной эпилепсии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данной публикации. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Во время проведения выездного заседания экспертов Российской Противоэпилептической Лиги (РПЭЛ) обсуждались вопросы диагностики и терапии женского контингента больных эпилепсией (девочек, женщин детородного возраста и старших возрастных групп), а ткже другие актуальные проблемы эпилептологии. Исключительная особенность и уникальные потребности женской когорты пациентов с эпилепсией отмечались всеми экспертами. Обсуждались данные экспериментальных и клинических исследований, касающиеся сравнительной эффективности и безопасности традиционных противоэпилептических препаратов (ПЭП) и так называемых новых ПЭП применительно к женщинам с эпилепсией. Было убедительно показано, что новые ПЭП не нашли пока соответствующего места в контроле эпилепсии и используются преимущественно в комбинированной терапии с целью преодоления фармакорезистентности. Сложившаяся практика выбора ПЭП при лечении эпилепсии недостаточно учитывает гендерные, возрастные социодемографические особенности пациентов, коморбидные состояния, в то время как преимущества новых ПЭП адресуются именно к индивидуальным, социально-демографическим, гендерным и клиническим особенностям. Потенциал некоторых ПЭП (ламотриджин) по факту остается недооцененным практикующими врачами. В контексте отказа от стратегии применения вальпроевой кислоты ламотриджин является альтернативой для женщин, больных эпилепсией. Благодаря сбалансированному профилю эффективности и безопасности ламотриджин рекомендуется в качестве препарата первого выбора при стартовой терапии, а также в качестве альтернативной монотерапии эпилепсии у женщин.

Данный материал был представлен на выездном заседании Российской Противоэпилептической Лиги (РПЭЛ) «Эпилепсия и Женщина» 18 сентября 2019 г. (Охрид, Македония).