Члены экспертного совета: Авакян Г.Н., Гузева В.И., Ермоленко Н.А. 

7 октября 2016 года в Сочи в рамках Национального Форума по эпилепсии состоялось  заседание  рабочей группы   Российской    Противоэпилептической    Лиги по проблеме преемственности оказания медицинской помощи пациентам, страдающим эпилепсией, при переходе их из детской сети во взрослую практику. Заседание было посвящено  проблеме  преемственности оказания  медицинской  помощи пациентам с эпилепсией, диагностике и лечению заболевания. Участники заседания,  руководствуясь международным и российским опытом, обсудили задачи, стоящие перед Российским медицинским сообществом в области диагностики,   профилактики  и  лечения   эпилепсии у подростков и их последующей передачи под наблюдение во взрослую сеть.

Цель  работы – определить роль  терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) при использовании препаратов вальпроевой кислоты и леветирацетама как вариантов лекарственных средств с нелинейной и линейной фармакокинетикой.

Материалы  и  методы. Проанализированы результаты ТЛМ 80 больных,  получающих вальпроевую кислоту в монотерапии, и леветирацетам в монотерапии или комбинации с другими противоэпилептическими препаратами (ПЭП). Всем пациентам было проведено определение минимальной плазменной концентрации – C min (перед приемом очередной  разовой дозы ПЭП).

Результаты. В группе из 57 больных,  получающих  вальпроевую кислоту, индивидуальные суточные дозировки были от 7,5 мг/кг до 30,7 мг/кг, C min  вальпроевой кислоты в плазме  составила  от  44 до 111 мкг/мл  (терапевтический  диапазон  – 50-100  мкг/мл).  Исследование показало наличие значительных индивидуальных фармакокинетических особенностей вальпроевой кислоты, которые играют роль  в достижении клинического эффекта и возникновении нежелательных явлений. 23 больных  принимали леветирацетам в суточной дозе от 500 до 3000 мг двукратно или трехкратно, что индивидуально составило  от  7,5  мг/кг/сут.  до  36,9  мг/кг/сут.  ТЛМ подтвердил  линейную фармакокинетику  леветирацетама,  причем и у взрослых более оправданной  является методика расчета суточной дозировки по массе тела. Средней эффективной суточной дозировкой леветирацетама можно считать 30 мг/кг.

Заключение. Таким образом,  использование ТЛМ является целесообразным при назначении  ПЭП как с нелинейной, так и с линейной фармакокинетикой.

Цель. Оценить состояние эпилептической системы с помощью  математического моделирования для  контроля эффективности терапии эпилепсии в различных  возрастных группах.

Материалы   и  методы.  Проводилось  исследование зрительных вызванных  потенциалов на обращенный  шахматный паттерн у пациентов с различными формами эпилепсии в молодом  и пожилом возрасте. Использовалась оригинальная методика математического анализа полученных результатов.

Результаты. Исследование вызванных  потенциалов позволяет оценить стабильность нейродинамической системы в плане риска развития эпилептического припадка. Получены значимые различия  в рассчитанных показателях группы молодых  пациентов с морфофункциональной незрелостью головного мозга  и группы  пожилых пациентов с инволюционными  изменениями. Использование описанного алгоритма в клинической практике в качестве дополнительного бюджетного метода вместе с рутинной ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторингом позволит прогнозировать течение эпилепсии у конкретного пациента и своевременно изменять фармакотерапию для  быстрого достижения  стойкой ремиссии.  Процесс  генерации  эпилептического припадка в каждой возрастной группе может быть описан с использованием аппарата теории нестабильности систем.

Когнитивные нарушения при эпилепсии широко распространены и являются мультифакторными, они обусловлены как этиологией эпилепсии, так и  воздействием эпилептических приступов и побочными эффектами противоэпилептических препаратов (ПЭП). Когнитивные побочные эффекты ПЭП (нарушения внимания,  памяти, мышления) — один из самых важных аспектов переносимости хронического лечения  эпилепсии, особенно  актуальный у детей. Именно отсутствие негативных побочных эффектов является частым аргументом в пользу  выбора того или  иного  ПЭП. Говоря о когнитивных побочных  эффектах отдельных ПЭП, мы должны оперировать данными высокого уровня доказательности. Правильно организованные исследования такого рода у детей редки, особенно в отношении «новейших» ПЭП. В статье цитируется и обсуждается рандомизированное двойное  слепое  исследование MeadorK.Fc соавт. (2015), посвященное когнитивным эффектам перампанела  в лечении  парциальных эпилептических приступов у подростков. Исследование показало, что применение перампанела не сопряжено со значительным снижением когнитивных функций  и приводит к улучшению качества эпизодической памяти.

Представлены современные возможности лечения  депрессии при эпилепсии. Депрессия  является одним из наиболее  частых психиатрических сопутствующих заболеваний при эпилепсии. Распространённость депрессии варьирует от 10 до 80% и наиболее  часто встречается у пациентов с фокальной эпилепсией, резистентной к противоэпилептической терапии. Депрессия  у пациентов с эпилепсией часто не диагностируется и поэтому не лечится. Описаны ряд общих для эпилепсии и депрессии патогенетических механизмов, такие как нарушение метаболизма некоторых нейротрансмиттеров в ЦНС, в частности серотонина. Исходя из этого наиболее  перспективными препаратами в лечении  депрессии при эпилепсии в настоящее время являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Представителем этой группы препаратов является эсциталопрам. Цель  работы – в несравнительной наблюдательной программе изучить возможности применения препарата эсциталопрама при депрессии у больных  с эпилепсией. Материалы  и  методы. В исследовании приняли  участие 68 пациентов в возрасте 19-69 лет с криптогенной и фокальной эпилепсией с различной длительностью заболевания (от 5 лет до 21 года), различными типами приступов и страдающими интериктальной депрессией (от 2 до 5,5 лет). Для оценки депрессии использовалась шкала Монтгомери-Асберг (MADRS). Для оценки степени тяжести состояния больного  на момент обследования использовалась глобальная оценка тяжести заболевания (CGI-S) и глобальная оценка психического состояния (CGI-I). В процессе  применения эсциталопрама (в дозе 10-20 мг в сут.) все пациенты получали  одновременно базисную  противосудорожную терапию. За время наблюдения у пациентов с эпилепсией при приёме эсциталопрама не отмечалось проконвульсивного эффекта. Результаты. При оценке динамики выраженности депрессии  отмечалась положительная динамика в виде снижения суммарного балла на протяжении всего наблюдения. На фоне применения эсциталопрама не было зафиксировано ухудшение  состояния; не отмечалось седативного эффекта, привыкания  или  пристрастия к препарату; отмечено минимальное лекарственное взаимодействие с антиконвульсантами. Выводы. Результаты данной наблюдательной программы свидетельствуют о безопасном  и эффективном лечении эсциталопрамом больных  эпилепсией с депрессией, он обладает хорошей  переносимостью, низким лекарственным взаимодействием, а также улучшает качество жизни пациентов.

Целью настоящего исследования было изучение  электрофизиологических и нейрохимических механизмов реализации  противосудорожного эффекта нового  оригинального соединения ГИЖ-298 с определением лидирующей структуры – мишени воздействия соединения. Материалы  и  методы. Моделирование парциальных (фокальных) и вторично-генерализованных судорог проведено с использованием методики создания хронического эпилептогенного очага, вызванного аппликацией  кобальта на мозг крыс. Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) проведено нейрохимическое исследование влияния ГИЖ-298 на содержание и метаболизм биогенных аминов в структурах мозга крыс. Результаты. Выявлено,  что ГИЖ-298 в дозе 60 мг/кг (внутрибрюшинно) оказывает выраженный противосудорожный эффект на первичные и, особенно,  вторичные эпилептические очаги в различных  структурах мозга с преимущественным влиянием на кору. ГИЖ-298 в дозе 60 мг/кг вызывает статистически значимое  увеличение содержания серотонина и дофамина  во фронтальной коре через 30 мин. после введения, а также снижение скорости метаболизма дофамина в дорсальном стриатуме. Заключение. Противосудорожный эффект ГИЖ-298 усиливается с развитием эпилептической системы и, возможно, обусловлен повышением синтеза серотонина и дофамина в коре и уменьшением метаболизма последнего в стриатуме.

Цель:  анализ  частоты  встречаемости  клинических фенотипов  юношеской  миоклонической эпилепсии (ЮМЭ) в Восточной Сибири (на примере Сибирского федерального округа).

Материалы  и  методы. Проведен анализ данных анамнеза пациентов с ЮМЭ, проживающих на территории Сибирского Федерального округа, с последующим распределением пациентов  по фенотипам  (согласно  ранее  предложенной  классификации I. E. Martínez-Juárez с соавт. от 2006 г.).

Результаты. Частота встречаемости ЮМЭ среди лиц мужского пола ниже, чем среди лиц женского пола (1:1,9). Средний возраст дебюта ЮМЭ среди лиц мужского пола выше по сравнению с лицами женского пола. Доминировал I (классический) фенотип ЮМЭ, который встречался чаще у лиц мужского пола по сравнению с женским полом.  Наиболее  неблагоприятный в отношении достижения стойкой клинической ремиссии  II фенотип ЮМЭ встречался в 3,5 раза чаще среди лиц женского пола по сравнению  с мужским полом.  Фенотипы III и IV не имели  статистически значимых  гендерных  различий.

Заключение. Полученные  результаты позволяют пересмотреть первичную  диагностику ЮМЭ в отягощенных семьях: у лиц женского пола видео-ЭЭГ-мониторинг целесообразно проводить в более  младшем  возрасте с обязательным тестированием уровня сознания  во время нагрузочных  проб. Более высокая частота встречаемости II типа ЮМЭ среди лиц женского пола свидетельствует об актуальности проведения динамических длительных видео-ЭЭГ-мониторингов для исключения псевдоремиссии перед принятием решения о снижении или отмене противоэпилептической терапии.

Распространенность депрессии (Д) среди больных  эпилепсией (БЭ) достаточно высока и составляет 12-37%, что обусловлено общими нейробиологическими структурно-морфологическими и нейромедиаторными механизмами, лежащими в основе  этих заболеваний. Депрессия  отрицательно влияет на качество жизни и контроль припадков у БЭ, ассоциирована  с высоким риском суицидальности у БЭ, при этом заболевание плохо диагноструется у БЭ, и редко назначаются антидепрессанты (АД) для лечения  Д у БЭ. Целью нашего проспективного наблюдательного исследования с активным контролем было  оценить клиническую эффективность и безопасность АД второго поколения – эсциталопрама при лечении  депрессивных расстройств у 30 БЭ с Д.

Материалы  и  методы. Группу контроля составили 30 БЭД, не получавших АД. Оценка эффективности лечения  у БЭ с Д осуществлялась в трех точках (исходно,  через 3 и 6 месяцев  лечения  АД) посредством бальной  оценки выраженности депрессии с помощью психометрических шкал и шкал оценки общего клинического впечатления о тяжести нарушений. 

Результаты. В группе БЭД, получавших АД, достоверно уменьшились значения Д, имелась тенденция к уменьшению тяжести и частоты припадков, улучшение показателей общего клинического впечатления, в то время как отчетливой динамики  этих показателей в группе сравнения  не отмечалось.

Заключение. Полученные  нами данные подтверждают необходимость раннего выявления Д у БЭ и назначения АД с гармоничным профилем эффективности и безопасности.

Цель – оценить и сравнить клиническую эффективность топирамата и леветирацетама при лечении  тикозных расстройств. Материалы  и  методы. У 17 пациентов с тиками в возрасте от 10 до 17 лет оценивалась эффективность топирамата в дозах 1-2 мг/кг и леветирацетама в дозе до 30 мг/кг. Клиническая оценка тяжести гиперкине зов и показатели поверхностной электромиографии (ЭМГ) фиксировались до приема препарата и на фоне лечения через  шесть недель.  Тяжесть клинической картины оценивали по Международной Йельской шкале  (1989). В контрольную группу вошли  15 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту. Результаты. Применение  топирамата и леветирацетама значимо уменьшало  проявления гиперкинезов у пациентов с тиками, определяемых по Йельской шкале (p<0,05) оценки тяжести тиков, а также распространенность залповой активности по ЭМГ при регистрации гиперкинезов с различных мышечных групп. Максимальный  эффект был получен  в группе пациентов, принимающих  топирамат (p<0,05). Заключение. Проведенное  исследование показало  клиническую эффективность применения антиконвульсантов при лечении  тиков у детей.

Эпилептический миоклонус век (ЭМВ) с абсансами или  без  – эпилептические приступы, проявляющиеся прикрыванием  глаз  и частыми (3-6 раз в сек.) ритмическими миоклониями век («трепетание век»),  которые могут сопровождаться короткими абсансами или  протекают без потери сознания.  Проведен  анализ  форм  эпилепсии и типов приступов, ассоциированных с эпилептическим миоклонусом век. Описан синдром  навязчивых движений глаз,  ассоциированный с эпилептическим миоклонусом век.  Предложен сценарий  проведения видео-ЭЭГмониторинга при ЭМВ. ЭМВ – редкий  тип приступов, встречающийся как при генерализованных, так и при фокальных  формах  эпилепсии. ЭМВ часто сочетается с навязчивыми движениями глаз,  которые требуют дифференциального  диагноза  с  тиками  и  другими  навязчивостями.  Применение  продолженного  ВЭМ необходимо во избежание состояний мнимого  ухудшения  или  мнимого  улучшения. Эффективность АЭП при лечении  ЭМВ зависит от эпилептических синдромов, ассоциированных с ЭМВ.